Quyết định 34/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật

thuộc tính Quyết định 34/2008/QĐ-BYT

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật
Cơ quan ban hành: Bộ Y tế
Số công báo:
Đã biết

Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!

Số hiệu:34/2008/QĐ-BYT
Ngày đăng công báo:
Đã biết

Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!

Loại văn bản:Quyết định
Người ký:Nguyễn Thị Xuyên
Ngày ban hành:30/09/2008
Ngày hết hiệu lực:
Đã biết

Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày hết hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!

Áp dụng:
Đã biết

Vui lòng đăng nhập tài khoản để xem Ngày áp dụng. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!

Tình trạng hiệu lực:
Đã biết

Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!

Lĩnh vực: Y tế-Sức khỏe, Giao thông

TÓM TẮT VĂN BẢN

Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!

LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam.
Tình trạng hiệu lực: Đã biết

BỘ Y TẾ

 

Số:  34/2008/QĐ-BYT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2008

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển

xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật

 

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

 

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Công văn số 1992/TTg-CN ngày 21/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sản xuất, lắp ráp, nhập khẩu và lưu hành xe ba bánh, xe cơ giới dùng cho người khuyết tật;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

 

QUYẾT ĐỊNH:

 

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật”.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo.

Điều 3.Các ông, bà:Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng Tổng Cục Dân số-Kế hoạch hoá gia đình và Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục của Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận:

- Như Điều 3;

- VPCP (Phòng Công báo, Website CP);

- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;

- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản);

- Bộ trưởng và các Thứ trưởng BYT;

- Website Bộ Y tế;

- Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

 

 

 

Nguyễn Thị Xuyên


41.· 

Sán lá phổi

KĐĐK

 

 

 

42.· 

Lao ngoài phổi

KĐĐK

gây suy kiệt: KĐĐK

gây suy kiệt: KĐĐK

gây suy kiệt: KĐĐK

43.· 

Thoát vị bẹn chưa mổ hoặc đã mổ có ảnh hưởng đến sức khỏe.

KĐĐK

KĐĐK

KĐĐK

 

44.· 

Các bệnh lý khác, căn cứ theo biến chứng bệnh, tật đối với các cơ quan tương ứng để xét tiêu chuẩn sức khoẻ.

 

 

 

 

 


TIÊU CHUẨN

Sức khoẻ người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy dùng cho người khuyết tật

(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2008/QĐ-BYT  ngày 30 tháng 9 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

A. QUI ĐỊNH CHUNG

1. Tiêu chuẩn sức khỏe này được áp dụng để khám sức khỏe cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật, bao gồm khám tuyển và khám định kỳ.

- Khám tuyển: khám sức khỏe cho người khuyết tật trước khi thi lấy giấy phép lái xe lần đầu

- Khám định kỳ: theo qui định của pháp luật hiện hành.

2. Người khuyết tật bị cụt hoặc mất chức năng hai chi trên; hoặc một chi trên và một chi dưới cùng bên; hoặc tháo khớp háng cả hai bên thì không đủ điều kiện về sức khỏe điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

3. Không khám, cấp giấy chứng nhận sức khoẻ cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật khi đang bị bệnh cấp tính; hoặc đang điều trị nội trú tại các cơ sở y tế.

4. Các phụ lục sau được ban hành kèm theo Tiêu chuẩn sức khỏe này :

- Phụ lục số 1: Tiêu chuẩn, điều kiện của cơ sở được khám và chứng nhận sức khỏe cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

- Phụ lục số 2: Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe

- Phụ lục số 3: Các xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc khi khám sức khoẻ cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

B. TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

Người có một trong các tiêu chí về thể lực hoặc chức năng sinh lý, bệnh tật (có hoặc không có các thiết bị trợ giúp) sau đây là không đủ điều kiện về sức khỏe để điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

I. Thể lực

 

TT

Chỉ số

Khám lần đầu

Khám định kỳ

1

Lực bóp tay thuận(kg)

< 25

2

Lực bóp tay không thuận(kg)

< 20

 

II. Chức năng sinh lý, bệnh tật

Ghi chú: KĐĐK là không đủ điều kiện

 

TT

Tiêu chí

 

Mắt

3

Thị lực nhìn xa một mắt (không/ có điều chỉnh bằng kính): < 6/10

4

- Thị trườngngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) < 1200

- Thị trường đứng (chiều trên-dưới)  khuyết không quá 200trên dưới đường ngang .

5

Sắc giác: không phân biệt được ba màu cơ bản: đỏ, vàng, xanh.

 

Tai Mũi Họng

6

Thính lực:nghe nói thầm 1 tai < 3 mét, tai kia < 1 mét, hoặc hai tai ≥ 40dBA (không/ có sử dụng máy trợ thính)

7

Hội chứng tiền đình ốc tai

8

Khó thở thanh quản độ II trở lên:

 

Tâm thần - thần kinh

9

Rối loạn tâm thần cấp hoặc mạn tính do các nguyên nhân chưa khỏi hoàn toàn hoặc đã khỏi hoàn toàn nhưng thời gian khỏi dưới 02 năm.

10

Thiểu năng tâm thần ở các mức độ bất kể nguyên nhângì kèm theo suy giảm nhận thức.

11

Động kinh: động kinh các thể, các mức độ.

12

Có dấu hiệu hoặc triệu chứng liệt vận động kiểu tổn thương bó tháp.

13

Hội chứng ngoại tháp; Bệnh/ hội chứng Parkinson

14

Hội chứng tiểu não

15

Hội chứng tiền đình

16

Hội chứng đuôi ngựa

17

Bệnh rỗng tuỷ

18

Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (Charcott)

19

Bệnh/ di chứng viêm màng nhện tuỷ

 

Tim mạch

20

Huyết áp động mạch: tăng huyết áp giai đoạn II trở lên; hoặc huyết áp thấp mạn tính (huyết áp tối đa dưới 90 mmHg)

21

Các bệnh, tật tim, mạch bẩm sinh hoặc mắc phải có biến chứng suy tim độ III trở lên

22

Các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất > 12 nhịp ngoại tâm thu/ 1 phút; ngoại tâm thu từng chùm; nhịp đôi, nhịp ba, hàng loạt; Các rối loạn nhịp trên thất; thất; nhĩ - thất,... mạch thường xuyên > 100 lần/phút hoặc < 55 lần/phút, điều trị không kết quả

23

Cơn đau thắt ngực không ổn định; nhồi máu cơ tim

 

Hệ Hô hấp

24

Các bệnh, tật, thương tật ở lồng ngực/ màng phổi/ phổi/ khí, phế quản/ trung thất do các nguyên nhân, gây giảm chức năng thông khí phổi  mức độ vừa và/hoặc biến chứng tâm phế mạn độ 3 trở lên.

 

Hệ Tiêu hóa

25

Xơ gan không hồi phục

 

Hệ Tiết niệu - Sinh dục:

26

Suy thận độ 3 trở lên

 

Nội tiết - chuyển hóa

27

Basedow  chưađược điều trị bìnhgiáp;hoặc có biến chứng lồi mắt ác tính , hạ Kali máu

28

Bướu giáp độ 3chèn ép khí quản

29

Bệnh cận giáp, suy giáp không được điều trị, cóbiểu hiện lâm sàng

30

Suy hoặc cường tuyến yên không được điều trị, cóbiểu hiện lâm sàng

31

Đái tháo đường có biến chứng (đánh giá theo tổn thương tại cơ quan đó)

32

Đái tháo nhạtchưa được điều trị

33

Hạ K+và Ca++máu bệnh lý.

34

U tuyến ức chưa được phẫu thuật

 

Hệ Cơ xương khớp

35

Cứng hai khớp lớn tư thế bất lợi;

36

Sai hai khớp lớn hay tái phát;

37

Viêm khớp dạng thấp giai đoạn 4 trở lên

38

Viêm cột sống dính khớp giai đoạn 4 trở lên

39

Khớp giả xương lớn hai chi trên

40

Tháo khớp 2 cổ tay

41

Cụt 1 bàn tay  và 1 bàn chân cùng bên

42

Bệnh nhược cơ

 

Các bệnh lý khác:căn cứ theo biến chứng bệnh, tật đối với các cơ quan tương ứng để xét tiêu chuẩn sức khoẻ.

 



Phụ lục số 1:

TIÊU CHUẨN, ĐIỀU KIỆN CỦA CƠ SỞ KHÁM SỨC KHOẺ CHO NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN

XE MÔ TÔ, XE GÁN MÁY BA BÁNH DÙNG CHO NGƯỜI KHUYẾT TẬT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2008/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

1.Các cơ sở y tế có đủ các tiêu chuẩn, điều kiện của cơ sở khám sức khoẻ theo quy định tại Thông tư số 13/2007/TT-_BYT ngày 21/11/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn về khám sức khoẻ.

 

2.Ccó thêm các trang thiết bị sau.

 

TT

Nội dung

Số lượng

1.1

Lực kếbóp tay

01

2.2

Máy đo thị trường

01

3.3

Máy đo thính lực

01

4.4

Máy điện tim

01

4.5

Máy đo thông khí phổi

01

 

 

 

 

 

 



Phụ lục số 2

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2008/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN/.................................

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

Ngày...... tháng ...... năm .........

 

Text Box: Ảnh mầu (4 x 6 cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

 

Người điều khiển phương tiện giao thông cơ giới ……………

Loại phương tiện ………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A. THÔNG TIN CHUNG

 

1. Họ và tên (viết chữ in hoa)______________________________________________

2.Giới:   nam                   nữ:                     3. Sinh ngày/tháng/năm:  ___/___/_____

4. Quốc tịch : _____________________  5. Số CMND/hộ chiếu:__________________

6. Cấp ngày/tháng/năm:  ___/___/_____  7. Nơi cấp: ___________________________

7. Hộ khẩu thường trú: ___________________________________________________

8. Chỗ ở hiện tại ________________________________________________________

9. Khám sức khoẻ:1. Khám lần đầu (thi lấy giấy phép lái xe)        2. Khám sức khoẻ định kỳ

 

 

 


B. KHÁM SỨC KHOẺ

 

I. Tiền sử của đối tượng khám sức khoẻ

 

1. Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt? 

1. không                  2. có             ghi cụ thể tên bệnh : _______________________________________

 

2. Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh/ tình trạng nào sau đây không ?

Bệnh, tình trạng bệnh

Không

Bệnh, tình trạng bệnh

Không

01..Bệnh mắt/thị giác

‚

‚

17. Mất ngủ

‚

‚

02. Suy giảm sức nghe

‚

‚

18. Nghiện rượu, ma túy

‚

‚

03. Tăng huyết áp

‚

‚

19. Hút thuốc lá?

‚

‚

04. Bệnh tim - mạch

‚

‚

20. Đã phẫu thuật?

‚

‚

05. Giãn tĩnh mạch

‚

‚

21. Động kinh/ cơn co giật

 

 

06. Hen/Viêm phế quản

‚

‚

22. Mất ý thức

‚

‚

07. Bệnh máu

‚

‚

23. Rối loạn tâm thần

‚

‚

08. Bệnh tiểu đường

‚

‚

24. Tình trạng suy nhược

‚

‚

09. Bệnh tuyến giáp

‚

‚

25. Hoang tưởng tự sát

‚

‚

10.Bệnh tiêu hoá

‚

‚

26. Mất trí nhớ

‚

‚

11. Bệnh thận

‚

‚

27. Rối loạn thăng bằng

‚

‚

12. Bệnh ngoài da

‚

‚

28. Đau đầu nặng

‚

‚

13. Bệnh dị ứng

‚

‚

29. Bệnh tai, mũi, họng

‚

‚

14. Bệnh nhiễm trùng/lây

‚

‚

30. Vận động hạn chế

‚

‚

15. Thoát vị

‚

‚

31. Chứng đau lưng

‚

‚

16. Các rối loạn sinh dục

‚

‚

32. Gãy xương, trật khớp

‚

‚

 

 

Nếu trả lời bất kỳ một câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

Câu hỏi khác

Không

34. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề sức khoẻ nào khác không?

‚

‚

35. Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để điều khiển phương tiện giao thông không?

‚

‚

36. Ông (bà) có đang uống thuốc theo đơn hoặc tự dùng thuốc không(nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng):

‚

‚

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

Tôi xin cam đoan những điều đã khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

 

Chữ ký của người khai

(ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của bác sỹ

(ký, ghi rõ họ tên)

 


II. Phần khám sức khoẻ

 

1. Thể lực:

- Chiều cao:         _____cm         - Cân nặng:               _____ kg

- Lực kéo thân :    ____ kg         - Lực bóp tay thuận : _____ kg     - Lực bóp tay không thuận : _____ kg

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

2. Tuần hoàn :- Tần số mạch:_____/ phút  - Nhịp tim :_____/ phút  - Huyết áp tâm thu/tâm trương : _____/___­_ mmHg

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

3. Hô hấp : ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

4. Tiêu hoá : _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

5. Tiết niệu-sinh dục : __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

6. Thần kinh : ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

7. Tâm thần : _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

8. Hệ vận động : ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

9. Nội tiết : ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

10. Da liễu : __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

11. Sản phụ khoa : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________


12. Mắt 

a) Thị giác

 

Thị lực nhìn xa

 

Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)

Thị trường đứng

(chiều trên - dưới)

 

Không kính

Có kính

 

Mắt phải

 

 

 

Bình thường

Hạn chế

Bình thường

Hạn chế

Mắt trái

 

 

 

 

 

 

 

 

b) Sắc giác:‚bình thường‚Mù mầu toàn bộ‚Mù mầu:  - đỏ‚- xanh lục‚-  vàng‚

_____________________________________________________________________________________

c) Bệnh mắt: __________________________________________________________________________

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

13. Tai mũi họng :    a) Thính lực

 

 

Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo : dB)

 

Thử bằng nói thường, nói thầm

 

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

 

 

Nói thường

Nói thầm

Tai phải

 

 

 

 

Tai phải

 

 

Tai trái

 

 

 

 

Tai trái

 

 

b) Bệnh tai-mũi- họng: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

14. Răng hàm mặt:____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

15. Cận lâm sàng

 

Nội dung

Kết quả

Nội dung

Kết quả

XN máu

 

 

 

-         Số lượng hồng cầu

 

-          

 

-         Số lượng bạch cầu

 

-          

 

-         Tiểu cầu

 

-          

 

-         Đường máu

 

-          

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người ghi __________________­­­______ ký tên_________

XN nước tiểu

 

 

 

-         Đường niệu

 

-          

 

-         Protein niệu

 

-          

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người ghi __________________­­­______ ký tên_________

Cận lâm sàng khác

Kết quả

-         X quang tim phổi

 

-         Điện tâm đồ

 

- Khác……………….

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người ghi __________________­­­______ ký tên_________

 


C. KẾT LUẬN SỨC KHOẺ

Căn cứ Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển phương tiện  ……………………………….

……………………………… được ban hành kèm theo Quyết định số      /…..../QĐ-BYT ngày   tháng    năm …...; Căn cứ tiền sử sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, chúng tôi chứng nhận ông (bà) ……………………………………. đủ sức khoẻ / không đủ sức khoẻ(ghi bằng chữ)­­­­ …………………………..……............ để điều khiển phương tiện ………………………………………………………………………………………….

Ngày khám sức khoẻ___/___/_____

 

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM SỨC KHOẺ

(Ký tên, đóng dấu)


MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

 

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN/.................................

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

Ngày...... tháng ...... năm .........

 

Text Box: Ảnh mầu (4 x 6 cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

 

Người điều khiển phương tiện giao thông cơ giới ……………

Loại phương tiện ……………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A. THÔNG TIN CHUNG

 

1. Họ và tên (viết chữ in hoa)______________________________________________

2.Giới:   nam                   nữ:                     3. Sinh ngày/tháng/năm:  ___/___/_____

4. Quốc tịch : _____________________  5. Số CMND/hộ chiếu:__________________

6. Cấp ngày/tháng/năm:  ___/___/_____  7. Nơi cấp: ___________________________

7. Hộ khẩu thường trú: ___________________________________________________

8. Chỗ ở hiện tại ________________________________________________________

9. Khám sức khoẻ:1. Khám lần đầu (thi lấy giấy phép lái xe)        2. Khám sức khoẻ định kỳ

 

 


B. KHÁM SỨC KHOẺ

 

I. Tiền sử của đối tượng khám sức khoẻ

 

1. Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt? 

1. không                  2. có             ghi cụ thể tên bệnh : _______________________________________

 

2. Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh/ tình trạng nào sau đây không ?

Bệnh, tình trạng bệnh

Không

Bệnh, tình trạng bệnh

Không

01..Bệnh mắt/thị giác

‚

‚

17. Mất ngủ

‚

‚

02. Suy giảm sức nghe

‚

‚

18. Nghiện rượu, ma túy

‚

‚

03. Tăng huyết áp

‚

‚

19. Hút thuốc lá?

‚

‚

04. Bệnh tim - mạch

‚

‚

20. Đã phẫu thuật?

‚

‚

05. Giãn tĩnh mạch

‚

‚

21. Động kinh/ cơn co giật

 

 

06. Hen/Viêm phế quản

‚

‚

22. Mất ý thức

‚

‚

07. Bệnh máu

‚

‚

23. Rối loạn tâm thần

‚

‚

08. Bệnh tiểu đường

‚

‚

24. Tình trạng suy nhược

‚

‚

09. Bệnh tuyến giáp

‚

‚

25. Hoang tưởng tự sát

‚

‚

10.Bệnh tiêu hoá

‚

‚

26. Mất trí nhớ

‚

‚

11. Bệnh thận

‚

‚

27. Rối loạn thăng bằng

‚

‚

12. Bệnh ngoài da

‚

‚

28. Đau đầu nặng

‚

‚

13. Bệnh dị ứng

‚

‚

29. Bệnh tai, mũi, họng

‚

‚

14. Bệnh nhiễm trùng/lây

‚

‚

30. Vận động hạn chế

‚

‚

15. Thoát vị

‚

‚

31. Chứng đau lưng

‚

‚

16. Các rối loạn sinh dục

‚

‚

32. Gãy xương, trật khớp

‚

‚

 

 

Nếu trả lời bất kỳ một câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

Câu hỏi khác

Không

34. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề sức khoẻ nào khác không?

‚

‚

35. Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để điều khiển phương tiện giao thông không?

‚

‚

36. Ông (bà) có đang uống thuốc theo đơn hoặc tự dùng thuốc không(nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng):

‚

‚

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

Tôi xin cam đoan những điều đã khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

 

Chữ ký của người khai

(ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của bác sỹ

(ký, ghi rõ họ tên)

 


II. Phần khám sức khoẻ

 

1. Thể lực:

- Chiều cao:         _____cm         - Cân nặng:               _____ kg

- Lực kéo thân :    ____ kg         - Lực bóp tay thuận : _____ kg     - Lực bóp tay không thuận : _____ kg

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

2. Tuần hoàn :- Tần số mạch:_____/ phút  - Nhịp tim :_____/ phút  - Huyết áp tâm thu/tâm trương : _____/___­_ mmHg

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

3. Hô hấp : ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

4. Tiêu hoá : _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

5. Tiết niệu-sinh dục : __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

6. Thần kinh : ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

7. Tâm thần : _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

8. Hệ vận động : ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

9. Nội tiết : ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

10. Da liễu : __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

11. Sản phụ khoa : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________


12. Mắt 

a) Thị giác

 

Thị lực nhìn xa

 

Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)

Thị trường đứng

(chiều trên - dưới)

 

Không kính

Có kính

 

Mắt phải

 

 

 

Bình thường

Hạn chế

Bình thường

Hạn chế

Mắt trái

 

 

 

 

 

 

 

 

b) Sắc giác:‚bình thường‚Mù mầu toàn bộ‚Mù mầu:  - đỏ‚- xanh lục‚-  vàng‚

_____________________________________________________________________________________

c) Bệnh mắt: __________________________________________________________________________

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

13. Tai mũi họng :    a) Thính lực

 

 

Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo : dB)

 

Thử bằng nói thường, nói thầm

 

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

 

 

Nói thường

Nói thầm

Tai phải

 

 

 

 

Tai phải

 

 

Tai trái

 

 

 

 

Tai trái

 

 

b) Bệnh tai-mũi- họng: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

14. Răng hàm mặt:____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người khám __________________­­­______ ký tên________

 

15. Cận lâm sàng

 

Nội dung

Kết quả

Nội dung

Kết quả

XN máu

 

 

 

-         Số lượng hồng cầu

 

-          

 

-         Số lượng bạch cầu

 

-          

 

-         Tiểu cầu

 

-          

 

-         Đường máu

 

-          

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người ghi __________________­­­______ ký tên_________

XN nước tiểu

 

 

 

-         Đường niệu

 

-          

 

-         Protein niệu

 

-          

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người ghi __________________­­­______ ký tên_________

Cận lâm sàng khác

Kết quả

-         X quang tim phổi

 

-         Điện tâm đồ

 

- Khác……………….

 

Kết quả :- đủ điều kiện         - không đủ điều kiện            Họ tên người ghi __________________­­­______ ký tên_________

 


C. KẾT LUẬN SỨC KHOẺ

Căn cứ Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển phương tiện  ……………………………….

……………………………… được ban hành kèm theo Quyết định số      /…..../QĐ-BYT ngày   tháng    năm …...; Căn cứ tiền sử sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, chúng tôi chứng nhận ông (bà) ……………………………………. đủ sức khoẻ / không đủ sức khoẻ(ghi bằng chữ)­­­­ …………………………..……............ để điều khiển phương tiện…………………………………………………………………………………………

Ngày khám sức khoẻ___/___/_____

 

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM SỨC KHOẺ

(Ký tên, đóng dấu)


Phụ lục số 3

DANH MỤC CÁC CẬN LÂM SÀNG BẮT BUỘC KHI KHÁM SỨC KHOẺ

CHO NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN XE MÔ TÔ, XE GÁN MÁY BA BÁNH

DÙNG CHO NGƯỜI KHUYẾT TẬT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2008/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

Chỉ số

Khám tuyển, khám định kỳ

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Bắt buộc

2. Protein niệu

Bắt buộc

3. Glucose máu (đối với người > 40 tuổi)

Bắt buộc

4. Điện tâm đồ: đối với người có biểu hiện bệnh lý tim mạch

Bắt buộc

5. X quang tim phổi

Bắt buộc

 

Để được hỗ trợ dịch thuật văn bản này, Quý khách vui lòng nhấp vào nút dưới đây:

*Lưu ý: Chỉ hỗ trợ dịch thuật cho tài khoản gói Tiếng Anh hoặc Nâng cao

Lược đồ

Vui lòng Đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Lược đồ.

Chưa có tài khoản? Đăng ký tại đây

Văn bản đã hết hiệu lực. Quý khách vui lòng tham khảo Văn bản thay thế tại mục Hiệu lực và Lược đồ.
* Lưu ý: Để đọc được văn bản tải trên Luatvietnam.vn, bạn cần cài phần mềm đọc file DOC, DOCX và phần mềm đọc file PDF.

Để được giải đáp thắc mắc, vui lòng gọi

19006192

Theo dõi LuatVietnam trên

TẠI ĐÂY

văn bản cùng lĩnh vực
văn bản mới nhất