Quyết định 4776/QĐ-BYT 2009 hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số  4776 /QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa Hen:

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

1.2. Hen - vấn đề sức khỏe toàn cầu:

Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới và ở nước ta, có xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong còn cao. Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính hiện có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen trên phạm vi toàn cầu và đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu. Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1980, trung bình 10-12% trẻ dưới 15 tuổi, 6-8% người lớn. Việt Nam chưa có số liệu điều tra toàn quốc, ước tính khoảng 5%.

Hen là một bệnh rất nguy hiểm với nhiều hậu quả nghiêm trọng:

Tử vong do hen cũng tăng rõ rệt ở nhiều nước. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do hen, điều quan trọng hơn là 85% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời. Hen làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm). Hen gây ra gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

2.1. Những yếu tố chủ thể của người bệnh:

- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2.

- Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non là yếu tố nguy cơ mắc hen.

- Giới tính: Trẻ nam có nguy cơ mắc hen nhiều hơn trẻ nữ, nhưng ở người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới.

2.2. Những yếu tố môi trường:

- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột...), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v...

- Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại.

- Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus

- Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, v.v...

- Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động.

- Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất, v.v..

2.3. Những yếu tố nguy cơ kích phát cơn hen

- Tiếp xúc với các dị nguyên

- Thay đổi thời tiết, khí hậu, không khí lạnh.

- Vận động quá sức, gắng sức

- Một số mùi vị đặc biệt, hương khói các loại (đặc biệt khói thuốc lá).

- Cảm xúc mạnh, v.v…

III. TÓM TẮT CƠ CHẾ HEN:

Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là: Viêm mạn tính đường thở, tăng đáp ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, trong đó viêm mạn tính đường thở là trung tâm.  Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố kích phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen.

Viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào), tế bào Th­1, Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mô) và các chất trung gian hóa học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF, v.v.), các chất trung gian thứ phát (leucotrien, prostaglandin, các neuropeptid), các cytokin (interleukin, TNF a, INF g, v.v...).

Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết. Kết quả là xuất hiện các triệu chứng của hen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm.

IV. CHẨN ĐOÁN

Nói chung, chẩn đoán hen trẻ em khó hơn ở ng­ười lớn, nhất là trẻ nhỏ d­ưới 5 tuổi, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, khó phát hiện, nguyên nhân khò khè, ho, khó thở, … ở lứa tuổi này rất phức tạp và sự hợp tác của trẻ trong việc tiến hành các thăm dò chức năng hô hấp khó thực hiện. Vì vậy phải khai thác tiền sử, thăm khám tỉ mỉ, toàn diện để xác định chẩn đoán.

4.1. Chẩn đoán xác định:

4.1.1. Lâm sàng: Nghĩ đến hen nếu trẻ có những dấu hiệu:

- Ho

- Khò khè

- Thở ngắn hơi (thường phát hiện ở trẻ lớn)

- Nặng ngực (thường phát hiện ở trẻ lớn)

Những dấu hiệu trên có đặc điểm tái đi tái lại nhiều lần. Thư­ờng nặng hơn về đêm và sáng sớm, hoặc khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khởi phát hen (bụi, khói, lông súc vật, phấn hoa, thay đổi thời tiết,...).

Kết hợp các dấu hiệu thực thể như: nhịp thở nhanh, co rút lồng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, biến dạng lồng ngực nếu hen lâu ngày, ...

4.1.2. Khai thác tiền sử dị ứng

Ông bà, bố mẹ, anh chị em và bản thân trẻ có mắc hen hoặc các bệnh dị ứng khác (chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, …) hoặc bị dị ứng với một số dị nguyên như bụi nhà, phấn hoa, thuốc, thức ăn,… Các yếu tố cơ địa như béo phì, hoặc suy dinh dưỡng, đẻ non, … cũng là những yếu tố cần khai thác để có hướng chẩn đoán.

4.1.3. Đo chức năng hô hấp: Có thể giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh (chỉ thực hiện được ở trẻ lớn):

- FEV1 tăng ≥ 12% (hoặc ≥200ml) sau khi hít thuốc giãn phế quản (nếu vẫn nghi ngờ có thể làm lại lần 2).

- Theo dõi sự thay đổi PEF (Peak Expiratory Flow): PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn phế quản so với trước khi hít thuốc giãn phế quản hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20% có thể gợi ý chẩn đoán hen.

- Ngoài ra có thể theo dõi nếu PEF giảm hơn 15% sau 6 phút chạy hoặc vận động gắng sức cũng là một gợi ý chẩn đoán hen.

4.1.4. Các xét nghiệm khác (nếu cần)

- Tăng bạch cầu ái toan (eosinophil), IgE trong máu, test da với các dị nguyên dương tính là những dấu hiệu có thể nghĩ đến hen.

- Ngoài ra có thể điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cường b2 + ICS có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đoán hen.

Để phát hiện sớm hen trẻ em, có thể dựa vào các dấu hiệu sau đây để khai thác hướng chẩn đoán:

- Dấu hiệu khò khè xuất hiện > 1 lần/ tháng.

- Ho hoặc khò khè tái đi tái lại khi trẻ hoạt động (chạy nhảy, nô đùa nhiều).

- Ho nhiều về đêm làm trẻ thức giấc mặc dầu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, virut,…

- Khò khè không thay đổi theo mùa.

- Khó thở, nặng ngực tái đi, tái lại xuất hiện rõ và nặng hơn về đêm.

- Triệu chứng ho, khò khè kéo dài sau 3 tuổi.

- Triệu chứng xuất hiện nặng hơn khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (khói bụi, lông thú, hoá chất, thay đổi thời tiết, ô nhiễm môi trường, nhiễm khuẩn hô hấp, luyện tập gắng sức, …).

- Trẻ hay bị cảm cúm lặp đi lặp lại hoặc kéo dài > 10 ngày.

Nếu có 1 trong các dấu hiệu gợi ý nói trên cần thăm khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, làm một số xét nghiệm và test chuẩn đoán, khai thác tiền sử … để xác định chẩn đoán và điều trị.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

4.2.1.  Khò khè khởi phát sớm trong 3 năm đầu – cần phân biệt:

- Trẻ đẻ non, mềm sụn thanh quản, hút thuốc thụ động, …

- Nhiễm khuẩn hô hấp do virus:

o Trẻ <2 tuổi: Th­ường do virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial Virus). Thường là khò khè lần đầu với triệu chứng cấp tính, khó thở, suy hô hấp nặng do tắc nghẽn các phế quản nhỏ (tiểu phế quản). Có thể khò khè tái phát mỗi khi nhiễm khuẩn đường hô hấp.

o Trẻ ≥ 2 tuổi: Th­ường do nhiều loại virus khác. Đặc điểm của loại khò khè này là trẻ không có cơ địa dị ứng. Phần lớn khò khè dư­ới 3 tuổi mà không có cơ địa dị ứng thường là nhiễm khuẩn hô hấp do virus.

4.2.2. Khò khè xuất hiện muộn sau 3 tuổi:

Phần lớn khò khè sau 3 tuổi thường là hen

4.2.3. Ngoài ra cần phân biệt hen với các bệnh sau:

- Mềm, sụn thanh khí phế quản

- Hẹp phế quản

- Rối loạn miễn dịch

- Trào ng­ược dạ dày-thực quản

- Dị vật đường thở

- Tim bẩm sinh

- Bệnh xơ nang (cystic fibrosis)

- Viêm mũi xoang

- Lao sơ nhiễm

- Các đợt nhiễm khuẩn hô hấp do virus

4.3. Phân loại hen

4.3.1.  Phân loại hen trẻ em theo mức độ nặng nhẹ:

Bảng 1. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ

4.3.2. Phân loại hen trẻ em theo mức độ kiểm soát:

Bảng 2. Phân loại hen theo mức độ kiểm soát

4.3.3. Đo lường mức độ kiểm soát hen bằng TEST kiểm soát hen (Asthma Control Test_ACT)

Sử dụng TEST kiểm soát hen (ACT) cho trẻ  ≥ 12 tuổi và người lớn (Xem Phụ lục 1).

Sử dụng TEST kiểm soát hen (ACT) cho trẻ em từ 4 – 11 tuổi (Xem Phụ lục 1).

V. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc

- Điều trị hen nhằm đạt 6 mục tiêu kiểm soát hen:

o Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất).

o Không thức giấc do hen.

o Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất).

o Không hạn chế hoạt động thể lực và sinh hoạt của trẻ.

o Chức năng phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thường.

o Không có cơn kịch phát.

- Điều trị hen bao gồm điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng ngoài cơn hen

- Thuốc điều trị hen có thể dùng tại chỗ (hít, khí dung), uống hoặc tiêm. Tuy nhiên thuốc dùng tại chỗ có nhiều ưu điểm, trong đó thuốc corticosteroid dạng hít là thuốc dự phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay.

- Không nên xem thường mức độ nặng của cơn kịch phát vì dễ có nguy cơ tử vong.

- Trẻ em nguy cơ tử vong liên quan đến hen cao hơn người lớn vì vậy cần theo dõi sát  để chuyển đi cấp cứu kịp thời.

5.2. Các thuốc điều trị hen

5.2.1. Các thuốc giãn phế quản và corticoid:

Chú thích: SABA – Short Acting b2 Agonist – Cường b2 tác dụng nhanh và ngắn; LABA – Long Acting b2 Agonist - Cường b2 tác dụng chậm kéo dài; ICS - Inhaled Glucocorticosteroides -  corticosteroid dạng hít; MDI (metered-dose inhaler – ống hít định liều;  DPI - dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô; Sp - Sirop – thuốc dạng xi-rô.

5.2.2. Các thuốc khác:

- Kháng Leucotrien: Montelukast, Zileutron, Zafirlukast.

- Cromones

- Kháng IgE

Các thuốcđiều trị hen và liều lượng cho trẻ em (Xem phụ lục 6)

5.3. Điều trị dự phòng hen

Xử trí dựa trên mức độ kiểm soát và phân bậc nặng nhẹ (đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn)

 

* ICS - glucocorticosteroid hít;        ** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp

Liều tương đương các thuốc có ICS (xem Phụ lục 2).

5.3.1. Bắt đầu điều trị hen như thế nào?

- Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid.

- Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần (Bảng 2) thì điều trị bắt đầu từ bước 3.

5.3.2. Tăng bước điều trị hen như thế nào?

- Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị.

- Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay.

5.3.3. Giảm bước điều trị hen như thế nào?

Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 - 3 tháng thì có thể giảm bước điều trị.   

- Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao à giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.

- Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp à ngừng LABA.

- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao à giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.

- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp à ngừng thuốc kiểm soát khác.

- Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao à giảm 50% mỗi ba tháng.

- Nếu đang liều ICS liều thấp à chuyển sang dùng liều ngày lần.

- Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 2 tháng à có thể ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.

Một số điểm lưu ý:

·       Đối với trẻ dưới 5 tuổi: Vì trẻ dưới 5 tuổi có những đặc điểm riêng về sinh lý bệnh cũng như diễn biến tự nhiên của bệnh khác với trẻ lớn, cần có sự phân tích toàn diện theo quyết định của thầy thuốc cho từng trẻ, không cứng nhắc theo một công thức chung cho tất cả những trẻ này. Glucocorticosteroid dạng hít được khuyến cáo sử dụng điều trị dự phòng ban đầu bắt đầu ngay ở bước 2 với liều thấp, một số trường hợp có thể cho đơn liều (một liều duy nhất) trong ngày.

·       Do vậy việc phân loại điều trị dự phòng cũng tuỳ trường hợp mà có chỉ định hợp lý. Phân loại theo kinh nghiệm của các nước Châu Âu và Bắc Mỹ có thể áp dụng như sau:

(1)   Hen ngắt quãng không thường xuyên (Infrequent intermittent asthma): Các cơn hen cấp xẩy ra cách nhau trên 6-8 tuần. Cơn cấp thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn hô hấp trên hoặc do tiếp xúc dị nguyên, môi trường. Giữa các cơn cấp, trẻ hoàn toàn bình thường, không cần điều trị dự phòng.

(2)   Hen ngắt quãng thường xuyên (Frequent intermittent asthma): Các cơn hen cấp xẩy ra cách nhau dưới 6 tuần. Có rất ít triệu chứng giữa các đợt cấp như khò khè, ho khi gắng sức. Điều trị dự phòng với ICS liều thấp không quá 200 mg/ngày hoặc kháng leukotrien.

(3)   Hen dai dẳng (Persistent Asthma)

Trẻ có triệu chứng trong hầu hết các ngày làm ảnh hưởng giấc ngủ và các hoạt động thể lực. Cơn cấp có thể xảy ra như trong hen ngắt quãng: Điều trị dự phòng bằng ICS liều trung bình hoặc liều thấp kết hợp kháng leukotrien.

(Xem tóm tắt sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ em trên 2 tuổi ở Phụ lục 4)

5.4. Điều trị cơn hen kịch phát:

Các yếu tố sau đây là những yếu tố nguy cơ diễn biến nặng, đặc biệt trẻ em, diễn biến hen nhanh hơn ở người lớn do vậy nguy cơ tử vong ở trẻ em cũng cao hơn.

- Đã có tiền sử lên cơn hen nặng có nguy cơ tử vong.

- Đã từng nhập viện hoặc cấp cứu vì hen trong năm vừa qua hoặc đã đặt nội khí quản cấp cứu vì hen.

- Đang sử dụng hoặc vừa mới ngừng sử dụng glucocorticosteroid uống.

- Quá lệ thuộc vào thuốc cường b2 tác dụng nhanh.

- Có tiền sử rối loạn tâm lý hoặc trẻ quá lo lắng hoảng sợ.

- Không hợp tác hoặc không tuân thủ kế hoạch điều trị hen trong quá trình thực hiện kiểm soát hen.

5.4.1. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen kịch phát:

Bảng 3. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen kịch phát

Đánh giá cơn hen phế quản là cơn nặng khi:

-    Có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên,

-    Đáp ứng kèm với điều trị bằng thuốc dán phế quản khí dung.

Cơn hen phế quản nguy kịch:

Khi có một trong các dấu hiệu sau xuất hiện ở bệnh nhân có cơn hen phế quản:

-    Rối loạn ý thức

-    Tiếng rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy

-    Hô hấp ngực – bụng nghịch thường

-    Tần số tim chậm, huyết áp tụt

-    Thở chậm, cơn ngừng thở

5.4.2. Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở :

Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cường b2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dưới đây:

Bảng 4. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu

5.4.3. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện: Xem Phụ lục 3.

- Thuốc cường b2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là cốt yếu. Có thể lặp lại khi cần thiết (cứ 20 phút 1 lần trong 1-2 giờ đầu).

- Dùng sớm corticoid uống (0,5-1 mg/kg prednisolon hoặc tương đương trong 24 giờ), cần cho sớm khi có cơn kịch phát trung bình hoặc nhẹ để khống chế tình trạng viêm và giúp trẻ hồi phục nhanh. Trường hợp nặng cần sử dụng methylprednisolon tiêm truyền tĩnh mạch.

- Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay kháng phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cường b2 và phải chú ý liều lượng vì có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những bệnh nhân đã dùng theophyllin thường xuyên.

- Trường hợp nặng, thiếu oxy: cần cho thở oxy để đạt mức độ bão hoà oxy 95%.

- Vấn đề sử dụng kháng sinh: kháng sinh chỉ dùng trong các trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản, …) biểu hiện bằng sốt, ho có đờm, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính.

Những thuốc và phương pháp điều trị không nên dùng trong đợt kịch phát của hen:

- Thuốc an thần (không được dùng)

- Thuốc long đờm (có thể làm trẻ ho nặng hơn)

- Vật lý trị liệu vùng ngực (có thể làm trẻ khó chịu hơn)

- Truyền quá nhiều dịch

- Kháng sinh (không chỉ định trong điều trị hen, chỉ sử dụng khi có bội nhiễm hoặc có bệnh nhiễm khuẩn kèm theo.

- Epinephrin (adrenalin) có thể được chỉ định trong sốc phản vệ phù mạch nhưng không dùng trong đợt hen kịch phát nếu đã có thuốc cường b2 tác dụng nhanh./.