Thông tư 04/2018/TT-BTP ban hành một số biểu mẫu trong công tác bồi thường Nhà nước

Căn cứ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Căn cứ Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

Căn cứ Nghị định số 96/2017/NĐ-CP ngày 16 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tư pháp;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bồi thường nhà nước;

Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành Thông tư ban hành một số biểu mẫu trong công tác bồi thường nhà nước.

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Thông tư này ban hành một số biểu mẫu trong công tác giải quyết yêu cầu bồi thường tại cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại, phục hồi danh dự, chi trả tiền bồi thường và việc hoàn trả.

Điều 2. Đối tượng áp dụng
Thông tư này áp dụng đối với cơ quan giải quyết bồi thường, cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước, người bị thiệt hại, người yêu cầu bồi thường, người giải quyết bồi thường, người thi hành công vụ gây thiệt hại và cơ quan, tổ chức, cá nhân khác có liên quan đến công tác bồi thường nhà nước.

1. Ban hành 21 biểu mẫu trong công tác bồi thường nhà nước theo danh mục dưới đây:

2. Các biểu mẫu quy định tại khoản 1 Điều này được thiết kế để sử dụng trên khổ giấy A4 và được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Tư pháp. Các cơ quan, tổ chức, cá nhân truy cập vào Cổng thông tin điện tử của Bộ Tư pháp (http://btnn.moj.gov.vn) để in và sử dụng các biểu mẫu này.

Điều 4. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2018.

1. Các cơ quan, tổ chức, cá nhân quy định tại Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

2. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị phản ánh về Bộ Tư pháp để hướng dẫn giải quyết./.

Mẫu 01/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

 

Kính gửi: ................................(1)..................................................................

Họ và tên người yêu cầu bồi thường:………………….(2).......................    

Giấy tờ chứng minh nhân thân:………………(3).………………………..

Địa chỉ: ……………………(4)……………………………………….......

Số điện thoại (nếu có):……………….........................................................

Email (nếu có):.............................................................................................

Là:.....................................(5).......................................................................

Căn cứ:

- ....................….......(6)….…….......................................................(nếu có)

- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............

- Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ:........................................................................ 

Trên cơ sở đó, tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các nội dung sau:

I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7)

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường: ...................................................(đồng)

(Viết bằng chữ:....................................................................................... )

II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG (nếu có)

1. Kinh phí đề nghị tạm ứng

Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau:

1.1. Thiệt hại về tinh thần

Số tiền đề nghị tạm ứng là:....................................................................đồng

(Viết bằng chữ:....................................................................................... )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):.........................................................

1.2. Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh: ....(8)...

Số tiền đề nghị tạm ứng là:...................................................................đồng.

(Viết bằng chữ:....................................................................................... )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):..........................................................

1.3. Tổng số tiền đề nghị tạm ứng: …..……………............................đồng.

(Viết bằng chữ:....................................................................................... )

2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:

- Họ và tên:... ……………...........(9)..........................................................

- Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(10)....................................

- Địa chỉ: ................................................(11)................................................

- Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường

…………………………...…………(12)……………………….…………

 

III. CÁC NỘI DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN

1. Đề nghị thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có)

……………………(13)…………………………………………………...

2. Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có)

................................(14)..........................................................................

3. Khôi phục quyền và các lợi ích hợp pháp khác (nếu có)

..............................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi/...(15).. theo quy định của pháp luật.

 DANH MỤC GIẤY TỜ, TÀI LIỆU GỬI KÈM (nếu có):

.............................................................(18)......................................................................

 

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 01/BTNN:

(1)  Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(2) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân người bị thiệt hại thì ghi họ tên của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi họ tên người thừa kế của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức làm chủ hành vi thì ghi họ tên, địa chỉ của người đại diện theo pháp luật của cá nhân đó; nếu người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi tên tổ chức và ghi họ, tên của người đại điện theo pháp luật của tổ chức đó.

(3) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại là người thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại thì ngoài giấy tờ chứng minh nhân thân cá nhân của người yêu cầu bồi thường cần ghi thêm văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; di chúc trong trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế; trường hợp có nhiều người thừa kế thì phải có giấy tờ chứng minh nhân thân của người được cử làm đại diện và văn bản hợp pháp về việc được cử làm đại diện cho những người thừa kế còn lại.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi số, ngày cấp, nơi cấp một trong các giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

(4) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường; nếu người yêu cầu bồi thường là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi một trong các trường hợp:

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại thì ghi: “người bị thiệt hại”;

- Trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi: “người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại)..... ;

- Trường hợp có nhiều người thừa kế thì ghi: “người đại diện cho những người thừa kế của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”.

- Trường hợp tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại thì ghi: “đại diện cho ...(nêu tên tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ)... kế thừa quyền và nghĩa vụ của....(nêu tên tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại) thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”;

- Trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự thì ghi: “người đại diện theo pháp luật của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”;

- Trường hợp ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường thì ghi: “người/pháp nhân được ........ (nêu tên của người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự) ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”.

(6) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).

(7) Ghi từng loại thiệt hại cụ thể, cách tính và mức yêu cầu bồi thường theo quy định tương ứng từ Điều 22 đến Điều 28 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi rõ loại thiệt hại nào đề nghị tạm ứng.

(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(11) Ghi nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(12) Ghi phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: nhận trực tiếp bằng tiền mặt hoặc nhận qua chuyển khoản. Trường hợp nhận qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.

(13) Trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó.

(14) Ghi rõ yêu cầu của mình về việc cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện việc phục hồi danh dự.

(15) Trường hợp tổ chức yêu cầu bồi thường thì ghi tên tổ chức.

(16) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu bồi thường  (ví dụ: Hà Nội).

(17) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu.

(18) Ghi tên tài liệu, chứng cứ chứng minh cho những thiệt hại mà người yêu cầu bồi thường đề nghị Nhà nước bồi thường. Các tài liệu nên đánh số thứ tự.

Mẫu 02/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

THÔNG BÁO

Về việc bổ sung hồ sơ yêu cầu bồi thường

Kính gửi:…………………………(3)……………………………………………

Địa chỉ:……………………………(4)…………………………………………...

Ngày…. tháng….năm…,.……….(5)…..đã nhận được hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà nộp …….(6)…….. 

………(5)……..đã tiến hành xem xét hồ sơ yêu cầu bồi thường và nhận thấy hồ sơ của Ông/Bà chưa đầy đủ theo quy định tại Điều 41 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

Căn cứ quy định tại Điều 42 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước……..(5)….yêu cầu Ông/Bà bổ sung giấy tờ sau [1]:  

1……………………………(7)……………………………………………

2……………………………(7)………………………………………….

Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Thông báo này, Ông/Bà phải bổ sung giấy tờ nêu trên vào hồ sơ yêu cầu bồi thường. Nếu Ông/Bà không bổ sung hồ sơ trong thời hạn quy định,……..(5)…….sẽ không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 02/BTNN:

(1) Chữ viết tắt của cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3)(4) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(6) Ghi hình thức nộp hồ sơ của người yêu cầu bồi thường: nộp trực tiếp hoặc nộp qua dịch vụ bưu chính.

(7) Ghi rõ tên, loại giấy tờ, tài liệu phải nộp bổ sung.

Mẫu 03/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
 

THÔNG BÁO

Về việc…..(3)……yêu cầu bồi thường

 

Kính gửi:…………………………(4)…………………………………….

Địa chỉ……………………………(5)…………………………………….

Ngày…../……/…….,..........(6)…………đã nhận được hồ sơ của Ông/Bà yêu cầu …….(6)………giải quyết bồi thường.

Hồ sơ yêu cầu bồi thường gồm các giấy tờ sau:

1. Văn bản yêu cầu bồi thường;

2. Văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường: ………….…(7)………..…. (Bản chính/bản sao có chứng thực/bản photo);

3. Giấy tờ chứng minh nhân thân của người yêu cầu bồi thường …..(8)…. (Bản sao có chứng thực/bản photo);

4. Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường (nếu có) …………..(8)………………. (Bản chính/bản sao có chứng thực/bản photo).

Sau khi xem xét hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà, ...(6)... nhận thấy:

…………………………..(9)…………………………………………. ./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 03/BTNN:

(1) Chữ viết tắt của cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Trường hợp là Thông báo thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi: “thụ lý hồ sơ”. Trường hợp là Thông báo không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi: “không thụ lý hồ sơ”.

(4) (5) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(6) Tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(7) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản) (nếu có).

(8) Ghi theo hồ sơ yêu cầu bồi thường.

(9) Ghi theo một trong hai trường hợp sau:

- Trường hợp Thông báo này là Thông báo thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi:

 “Hồ sơ của Ông/Bà đầy đủ giấy tờ theo quy định tại Điều 41 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Căn cứ quy định tại khoản 1 và khoản 4 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà nước, ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường)... thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà và thông báo để Ông/Bà được biết”.

- Trường hợp Thông báo này là Thông báo không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi:

Căn cứ theo quy định tại điểm…… khoản 2 và khoản 4 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường)... không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà vì ...(ghi lý do không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường tương ứng với quy định tại các điểm của khoản 2 Điều 43 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước).

Do vậy, ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường)... trả lại hồ sơ yêu cầu bồi thường (gửi kèm Thông báo này) và thông báo để Ông/Bà được biết”.

(10) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

Mẫu 04/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

THÔNG BÁO

Về việc dừng giải quyết yêu cầu bồi thường

Kính gửi:…………………………(3)…………………………………….

Địa chỉ……………………………(4)…………………………………….

Ngày…../……/……. , ..........(5)………… đã nhận được hồ sơ của Ông/Bà yêu cầu …….(5)………giải quyết bồi thường.

………(5)……..đã thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà và thông báo cho Ông/Bà biết theo Thông báo số...(6)..... Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện việc giải quyết yêu cầu bồi thường của Ông/Bà, ……(5)……..nhận thấy ……………….(7)……..thuộc căn cứ quy định tại điểm....(8)....khoản 2 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

Căn cứ quy định tại khoản 4 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, ……(5)……..dừng việc giải quyết yêu cầu bồi thường và trả lại hồ sơ yêu cầu bồi thường cho Ông/Bà (gửi kèm Thông báo này)./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 04/BTNN:

(1) Chữ viết tắt của cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3)(4) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(6) Ghi số, ngày tháng ban hành Thông báo thụ lý yêu cầu bồi thường.

(7) Ghi lý do dừng việc giải quyết bồi thường tương ứng với các điểm quy định tại khoản 2 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi điểm tương ứng với lý do dừng việc giải quyết bồi thường quy định tại khoản 2 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

 (9) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

Mẫu 05/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

    Cử người giải quyết bồi thường

 

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

 

Căn cứ khoản 3 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Để giải quyết yêu cầu bồi thường của Ông/Bà................................(4)........,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cử Ông/Bà ......(5)………Chức vụ:..................... là người giải quyết bồi thường đối với yêu cầu bồi thường của Ông/Bà............(4)............Địa chỉ: .......(4)……...............................

Điều 2. Ông/Bà ........(5)………… có trách nhiệm thực hiện việc giải quyết bồi thường theo quy định của pháp luật.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/Bà..........(5)………và những người có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 05/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi họ tên người được cử làm người giải quyết bồi thường.

(6) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

Mẫu 06/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

  QUYẾT ĐỊNH

     Tạm ứng kinh phí bồi thường

  CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Căn cứ…………………………….(4)…………………………………….;

Căn cứ Văn bản yêu cầu bồi thường ngày .../.../... của Ông/Bà….(5)….;

Xét đề nghị của Ông/Bà ………..…….(6)………………………………..,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tạm ứng kinh phí bồi thường thiệt hại cho Ông/Bà……(5)..……

Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(7).......................................

Địa chỉ: ...................................................(8).................................................

Số tiền tạm ứng kinh phí bồi thường: ………………..........................đồng.

(Viết bằng chữ:…………………..…………………………….........................)

Tương ứng………% trên tổng số tiền tạm ứng được tính theo các thiệt hại dưới đây:

- Thiệt hại về tinh thần:……………………………….……………..đồng;

- Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh:........đồng.

Điều 2. [*]

- Họ và tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:................…..(9)....

- Giấy tờ chứng minh nhân thân người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:

 ...........................................................................(10)....................................

- Địa chỉ người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: ....................(11).........

Điều 3. Số tiền tạm ứng kinh phí bồi thường được chi theo phương thức ……............................................................……(12)…................................…

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 5. ...............(5), (9 nếu có).............và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 06/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”

(4) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).

(5) (7) (8) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(6) Ghi họ tên người giải quyết bồi thường.

(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường (nếu có).

(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(11) Ghi địa chỉ nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(12) Ghi một trong hai phương thức chi tạm ứng kinh phí bồi thường sau:

- Chi trực tiếp bằng tiền mặt cho người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường tại trụ sở ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường).....

- Chi qua chuyển khoản. Ghi số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.

 (13)  Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.
 

Mẫu 07/BTNN

 (Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

BÁO CÁO

Xác minh thiệt hại

Căn cứ Điều 45 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017, căn cứ Điều 20 Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, trên cơ sở hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà…(2)….…yêu cầu .....(3)....... giải quyết bồi thường, từ ngày../…./….đến ngày…/…/…, tôi đã tiến hành xác minh thiệt hại. Việc xác minh thiệt hại đối với vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà....(2)... có sự tham gia của ....(4)... Kết quả như sau:

I. KẾT QUẢ XÁC MINH THIỆT HẠI

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

1.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh…)

......................................................(5)............................................................

1.2. Kết quả xác minh

- Địa điểm:.................................................................................................

- Thành phần: ...........................................................................................

- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................

- Cách tính:...................................................................................................

- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

2.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh…)

.......................................................(5)...........................................................

2.2. Kết quả xác minh

- Địa điểm:.................................................................................................

- Thành phần : ...........................................................................................

- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................

- Cách tính:...................................................................................................

- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................

3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có)

3.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh…)

........................................................(5)..........................................................

3.2. Kết quả xác minh

- Địa điểm:.................................................................................................

- Thành phần : ...........................................................................................

- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................

- Cách tính:...................................................................................................

- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có)

4.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh…)

..................................................(5)................................................................

4.2. Kết quả xác minh

- Địa điểm:.................................................................................................

- Thành phần : ...........................................................................................

- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................

- Cách tính:...................................................................................................

- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có)

5.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh…)

...................................................(5)...............................................................

5.2. Kết quả xác minh

- Địa điểm:.................................................................................................

- Thành phần : ...........................................................................................

- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................

- Cách tính:...................................................................................................

- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có)

6.1. Các chi phí khác được bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh…).................................................(5)...............................................................

6.2. Kết quả xác minh

- Địa điểm:.................................................................................................

- Thành phần : ...........................................................................................

- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................

- Cách tính:...................................................................................................

- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................

II. THỎA THUẬN VIỆC KÉO DÀI THỜI GIAN XÁC MINH THIỆT HẠI (nếu có)

……………………………………(6)…………………………………….

III. CÁC NỘI DUNG KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH XÁC MINH THIỆT HẠI (nếu có)

.......................................................................................................................

IV. ĐỀ XUẤT

1. Đề xuất về thiệt hại được bồi thường:

1.1. Các thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường....................................

1.2. Các thiệt hại được bồi thường:.............................................................

2. Đề xuất về tổng số tiền bồi thường

2.1. Tổng số tiền yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường

Số tiền:………………………………………………………………đồng

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………)

2.2 Tổng số tiền đề xuất bồi thường sau khi xác minh thiệt hại

Số tiền:................................................................................................đồng

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………)

Trên đây là Báo cáo xác minh thiệt hại đối với vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà .....(2)..... ./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 07/BTNN:

(1) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(2) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(3) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(4) Ghi họ tên, chức vụ, tên đơn vị công tác của người tham gia xác minh thiệt hại của cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước có thẩm quyền, cơ quan tài chính có thẩm quyền (nếu có).

(5) Ghi theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(6) Ghi nội dung thỏa thuận theo quy định tại khoản 2 Điều 45 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

Mẫu 08/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BIÊN BẢN

Kết quả thương lượng việc bồi thường

Hôm nay, vào hồi.....giờ....phút ngày ..../..../.., tại... ..............(1).........., trên cơ sở..….(2)…….., ……..(3)………lập biên bản kết quả thương lượng về vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà……(4)…………, cụ thể như sau:

I. THÀNH PHẦN THAM GIA THƯƠNG LƯỢNG (5)

1. Đại diện lãnh đạo cơ quan giải quyết bồi thường chủ trì thương lượng việc bồi thường:

Ông/Bà…………………………Chức vụ:..................................................

2. Người giải quyết bồi thường

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

3. Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

Đơn vị công tác:..…………………………………………………………..

4. Đại diện cơ quan tài chính cùng cấp (nếu có)

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

Đơn vị công tác:..…………………………………………………………..

5. Đại diện Viện kiểm sát có thẩm quyền (áp dụng trong trường hợp vụ việc yêu cầu bồi thường trong hoạt động tố tụng hình sự)

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

Đơn vị công tác:..…………………………………………………………..

6. Người yêu cầu bồi thường

Họ và tên: .....................................................................................................

Địa chỉ……………………………………………………………………

7. Người bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người yêu cầu bồi thường (nếu có)

Họ và tên: .....................................................................................................

Giấy tờ chứng minh nhân thân:……………………………………………

8. Cá nhân, tổ chức khác (nếu có)

Họ và tên: .....................................................................................................

Giấy tờ chứng minh nhân thân:……………………………………………

Địa chỉ:………………………………………………..................................

9. Người thi hành công vụ gây thiệt hại (nếu có)

Họ và tên: .....................................................................................................

Đơn vị công tác:............................................................................................

II. KẾT QUẢ THƯƠNG LƯỢNG (6)

1. Các loại thiệt hại được bồi thường

.......................................................................................................................

2. Số tiền bồi thường

.......................................................................................................................

3. Khôi phục quyền và lợi ích hợp pháp khác (nếu có)

.......................................................................................................................

4. Phương thức chi trả tiền bồi thường

.......................................................................................................................

5. Các nội dung khác có liên quan đến việc giải quyết bồi thường (nếu có)

.......................................................................................................................

6. Ý kiến của các thành phần tham gia thương lượng

……………………………………………………………………………

III. KẾT LUẬN:

…………………………………...............(7).............................................

Biên bản được lập thành..... bản vào hồi.....giờ...phút ngày ...../...../..... và được đọc cho mọi người tham gia thương lượng cùng nghe và nhất trí cùng ký tên vào biên bản. Biên bản được giao cho mỗi người 01 bản.

 

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 08/BTNN:

(1) Trường hợp người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì địa điểm thương lượng là trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người yêu cầu bồi thường cư trú. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì địa điểm thương lượng là trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đặt trụ sở của tổ chức đó. Trường hợp các bên thỏa thuận thì địa điểm theo sự thỏa thuận của các bên.

(2) Liệt kê các biên bản thương lượng (ghi rõ ngày, tháng, năm lập biên bản).

(3) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(4) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Mục này ghi thành phần tham gia buổi làm việc tại thời điểm lập biên bản.

(6) Ghi nhận lại nội dung của các biên bản thương lượng.

(7) Ghi rõ kết quả thương lượng giải quyết bồi thường: thương lượng thành hoặc thương lượng không thành những nội dung nào. Kết quả cuối cùng là thương lượng thành hay thương lượng không thành.

Mẫu 09/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

Giải quyết bồi thường

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ Điều 47 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Căn cứ…………………..………(4)….……………..…………………….;

Căn cứ……………………..….(5)………………………...……..(nếu có);

Căn cứ Biên bản kết quả thương lượng việc giải quyết bồi thường ngày ....../…../.......,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Bồi thường thiệt hại cho Ông/Bà………(6)……….........................

Địa chỉ: .........................................................(7)...........................................

Tổng số tiền bồi thường là: ………………..........................................đồng

(Viết bằng chữ:…………….……………………………….............................)

Trong đó gồm:

- Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có):……..……..…….……..đồng.

- Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có):….….. đồng.

- Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có):……..……đồng.

- Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có): ……...….đồng.

- Thiệt hại về tinh thần (nếu có):……..…………………....………..đồng.

- Các chi phí khác được bồi thường (nếu có):…….…….....................đồng.

Số tiền bồi thường đã tạm ứng (nếu có):……………………….…….đồng.

(Viết bằng chữ:…………….……………………………….............................)

Số tiền bồi thường còn lại sau khi đã tạm ứng (nếu có):.......................đồng

(Viết bằng chữ:…………….……………………………….............................)

Điều 2. Việc chi trả tiền bồi thường thiệt hại được thực hiện theo phương thức…………...………...(8)……………………………….……………………..

Điều 3. Khôi phục các quyền và lợi ích hợp pháp khác (nếu có): …………………………………..……(9)………………………………………..

Điều 4. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được quyết định giải quyết bồi thường, nếu không đồng ý với Quyết định này, người yêu cầu bồi thường có quyền khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 2 Điều 52 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày trao quyết định cho người yêu cầu bồi thường, trừ trường hợp người yêu cầu bồi thường không đồng ý với quyết định và khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết yêu cầu bồi thường.

Điều 6. Ông/Bà..............(6)..............và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 09/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản) theo hồ sơ yêu cầu bồi thường hoặc theo thông tin cung cấp của cơ quan ban hành văn bản này.

(5) Ghi quyết định tạm ứng kinh phí bồi thường bồi thường: số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản (nếu có).

(6) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(7) Ghi địa chỉ của người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(8) Ghi phương thức chi trả tiền bồi thường: chi trả trực tiếp bằng tiền mặt hoặc chi trả qua chuyển khoản. Trường hợp chi trả trực tiếp bằng tiền mặt ghi rõ địa điểm chi trả là tại cơ quan giải quyết bồi thường. Trường hợp chi trả qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản theo Biên bản kết quả thương lượng.

(9) Ghi rõ các quyền, lợi ích hợp pháp khác được khôi phục theo quy định tại Điều 29 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước (nếu có).

(10) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

(11) Ghi tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Mẫu 10/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

BIÊN BẢN

Trao quyết định giải quyết bồi thường

Hôm nay, vào hồi....giờ...phút ngày .... / ...../ ......, tại...........(1).............., chúng tôi gồm:

1. Người yêu cầu bồi thường

Họ và tên: .....................................................................................................

Địa chỉ………………………………………………...……………………

2. Người bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người yêu cầu bồi thường (nếu có)

Họ và tên: .....................................................................................................

Giấy tờ chứng minh nhân thân:……………………………………………

3. Đại diện lãnh đạo cơ quan giải quyết bồi thường

Ông/Bà…………………………Chức vụ:..................................................

4. Người giải quyết bồi thường

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

5. Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

Đơn vị công tác:..…………………………………………………………..

6. Đại diện cơ quan tài chính cùng cấp (nếu có)

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

Đơn vị công tác:..…………………………………………………………..

7. Đại diện Viện kiểm sát có thẩm quyền (áp dụng trong trường hợp vụ việc yêu cầu bồi thường trong hoạt động tố tụng hình sự)

Ông/Bà…………………………Chức vụ:……..........................................

Đơn vị công tác:..…………………………………………………………..

8. Cá nhân, tổ chức khác (nếu có)

Ông/Bà………………………................................................................…

Giấy chứng minh nhân thân:........................................................................

Địa chỉ:..…………………………………………………………………...

9. Người thi hành công vụ gây thiệt hại (nếu có)

Họ và tên:................................................................................................

Giấy chứng minh nhân thân:........................................................................

Đơn vị công tác:.......................................................................................

Việc trao Quyết định giải quyết bồi thường được thực hiện như sau:

………………………….……..(2)………………………………………..

Biên bản được lập thành…..(bản) vào hồi….giờ....phút ngày…./…./….. và đã được đọc cho những người tham gia cùng nghe và nhất trí cùng ký tên dưới đây./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 10/BTNN:

(1) Ghi địa điểm theo địa điểm trong Biên bản kết quả thương lượng.

(2) Ghi theo một trong hai trường hợp sau:

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường nhận quyết định giải quyết bồi thường thì ghi:

“……..(tên cơ quan giải quyết bồi thường)…..trao Quyết định giải quyết bồi thường số..…….ngày ...........của............cho Ông/Bà…(tên người yêu cầu bồi thường)………. trước sự chứng kiến của những người có mặt tại buổi thương lượng.”

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường không nhận quyết định giải quyết bồi thường thì ghi:

“……..(tên cơ quan giải quyết bồi thường)….đã trao Quyết định giải quyết bồi thường số..…….ngày ...........của............nhưng Ông/Bà…(tên người yêu cầu bồi thường)…đã từ chối nhận quyết định giải quyết bồi thường trước sự chứng kiến của những người có mặt tại buổi thương lượng.

Hết thời hạn 30 ngày kể từ ngày có biên bản về việc không nhận quyết định giải quyết bồi thường quy định tại khoản 1 Điều 47 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước mà Ông/Bà không nhận quyết định giải quyết bồi thường,……..(tên cơ quan giải quyết bồi thường)… sẽ ra quyết định đình chỉ giải quyết bồi thường theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Sau khi có quyết định đình chỉ giải quyết bồi thường, Ông/Bà không có quyền yêu cầu …..(tên cơ quan giải quyết bồi thường)… giải quyết lại yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu Tòa án giải quyết bồi thường theo quy định tại Điều 52 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.”

Mẫu 11/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

Hủy quyết định giải quyết bồi thường

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU

CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ khoản ...(4)..  Điều 48 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Căn cứ ………………………………(5)………..……………………….,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hủy Quyết định giải quyết bồi thường số…/QĐ-.…. ngày…./…./….. của……….vì …………………..……(6)………………………

Điều 2. ……(7)…………… đối với vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà..................................................(8)……………………………………….

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày…./…../……

Điều 4. Ông/Bà...................(8).......................và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

            

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 11/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

 (3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi theo một trong hai căn cứ sau:

- Trường hợp hủy quyết định giải quyết bồi thường và đình chỉ giải quyết bồi thường thì ghi: “khoản 1, 2, 5”.

- Trường hợp hủy quyết định giải quyết bồi thường để giải quyết lại thì ghi: “khoản 3, 5”.

(5) Ghi văn bản của cơ quan có thẩm quyền có nội dung xác định một trong các trường hợp thuộc khoản 1 hoặc khoản 3 Điều 48 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(6) Ghi lý do tương ứng với từng điểm quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều 48 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(7) Ghi “Đình chỉ việc giải quyết bồi thường” hoặc “Giải quyết lại” tương ứng với quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều 48 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

Trường hợp hủy quyết định giải quyết bồi thường để đình chỉ việc giải quyết bồi thường theo quy định tại khoản 1 Điều 48 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, căn cứ thực tế vụ việc ghi thêm hậu quả pháp lý của việc hủy quyết định giải quyết bồi thường theo quy định tương ứng tại các điểm quy định tại khoản 2 Điều 48 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(9) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

(10) Ghi họ, tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Mẫu 12/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

Sửa chữa, bổ sung quyết định giải quyết bồi thường

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ khoản 4, 5 Điều 48 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Sửa chữa, bổ sung Quyết định giải quyết bồi thường số…/QĐ-..….ngày…./…./….. của……………như sau:

Tại dòng thứ…….từ……..trang…… Điều....của Quyết định đã ghi:……

………………(4)…………………………………………………………

Nay sửa chữa, bổ sung như sau:………….(5)……………………………

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày…./…../……

Điều 3. Ông/Bà...................(6)...................và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 12/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Trích lại nguyên văn phần lỗi về chính tả hoặc về số liệu cần sửa chữa, bổ sung.

(5) Ghi đầy đủ nội dung đã sửa chữa, bổ sung.

(6) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(7) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

(8) Ghi họ tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Mẫu 13/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

Hoãn giải quyết bồi thường

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ Điều 49 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Xét đề nghị hoãn giải quyết yêu cầu bồi thường của Ông/Bà…..(4)……. ngày…/…/….,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hoãn giải quyết yêu cầu bồi thường của Ông/Bà…(4)…….vì ……………………(5)………………………………………...............................

Điều 2. Thời hạn hoãn là………………ngày, kể từ ngày…./…./…..đến ngày.../..../.......

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/Bà.....(4).........và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 13/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi lý do hoãn giải quyết theo quy định tại khoản 1 Điều 49 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(6) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

(7) Ghi họ tên người giải quyết bồi thường.

(8) Ghi họ tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Mẫu 14/BTNN

 (Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

    QUYẾT ĐỊNH

Tiếp tục giải quyết bồi thường

    CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU

CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ …..(4)…..Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Căn cứ Quyết định.......(5)......giải quyết yêu cầu bồi thường số…/QĐ-……, ngày…./…./…....của.................................................................................;

……………………………………….(6)…………………………….…..,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tiếp tục giải quyết yêu cầu bồi thường của Ông/Bà .............………(7)…..............… Địa chỉ…............………… (8)..........................

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Quyết định …….(5)………. giải quyết yêu cầu bồi thường số…/QĐ- …..ngày …./…./…. hết hiệu lực kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực.

Điều 3. Ông/Bà .......(7)................và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 14/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi theo một trong ba căn cứ sau:

- Trường hợp ra quyết định tiếp tục giải quyết bồi thường trong trường hợp hết thời hạn hoãn giải quyết bồi thường thì ghi: “khoản 3 Điều 49”.

- Trường hợp ra quyết định tiếp tục giải quyết bồi thường trong trường hợp hết thời hạn tạm đình chỉ giải quyết yêu cầu bồi thường thì ghi: “khoản 2 Điều 50”.

- Trường hợp ra quyết định tiếp tục giải quyết bồi thường trong trường hợp nhận được văn bản xem xét lại văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường mà văn bản đó vẫn là căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi: “khoản 3 Điều 50”.

(5) Ghi một trong hai trường hợp tạm đình chỉ hoặc hoãn.

(6) Ghi theo một trong hai trường hợp sau:

- Trường hợp tiếp tục giải quyết do tạm đình chỉ yêu cầu giải quyết bồi thường theo quy định tại điểm a, b, c khoản 1 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước ghi “Xét đề nghị của ..(tên người yêu cầu bồi thường)......”.

- Trường hợp tiếp tục giải quyết bồi thường do hết thời hạn hoãn giải quyết yêu cầu bồi thường, do tạm đình chỉ theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước thì không ghi mục này.

(7) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(8) Ghi địa chỉ người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(9) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

(10) Ghi họ tên người giải quyết bồi thường.

(11) Ghi họ tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Mẫu 15/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

Tạm đình chỉ giải quyết bồi thường

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU

CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tạm đình chỉ giải quyết yêu cầu bồi thường của Ông/Bà........(4)…... Địa chỉ: .........(5)...........vì...................(6)...............................

Điều 2. ...........................(7).....................................................................

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/Bà.......(4).........và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 15/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi địa chỉ người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(6) Ghi lý do tạm đình chỉ tương ứng với các điểm quy định tại khoản 1 Điều 50 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(7) Ghi theo một trong hai trường hợp sau:

- Trường hợp tạm đình chỉ theo một trong các căn cứ quy định tại các điểm a, b và c khoản 1 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước thì ghi:

“Thời hạn tạm đình chỉ giải quyết yêu cầu bồi thường là 30 ngày kể từ ngày Quyết định tạm đình chỉ giải quyết bồi thường này có hiệu lực.

Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày hết thời hạn tạm đình chỉ, Ông/Bà.......(tên người yêu cầu bồi thường)....có quyền đề nghị cơ quan giải quyết bồi thường tiếp tục giải quyết bồi thường.

Hết thời hạn tạm đình chỉ mà Ông/Bà không đề nghị tiếp tục giải quyết yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 2 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước thì vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà bị đình chỉ giải quyết bồi thường theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.”

- Trường hợp tạm đình chỉ giải quyết yêu cầu bồi thường theo căn cứ quy định tại điểm d khoản 1 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước thì ghi:

“Căn cứ khoản 3 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà .......(tên người yêu cầu bồi thường)....được tiếp tục giải quyết bồi thường sau khi nhận được văn bản xem xét lại mà văn bản được xem xét lại vẫn là văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường; trường hợp văn bản được xem xét lại không phải là văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà bị đình chỉ giải quyết bồi thường theo quy định tại Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước”.

(8) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

(9) Ghi họ tên người giải quyết bồi thường.

(10) Ghi họ tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Mẫu 16/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

   QUYẾT ĐỊNH

Đình chỉ giải quyết bồi thường

   CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Đình chỉ giải quyết bồi thường đối với yêu cầu bồi thường của Ông/Bà…..(4)…........Địa chỉ:……………(5)……………vì …………(6)……..

Điều 2. Sau khi Quyết định đình chỉ giải quyết bồi thường có hiệu lực, Ông/Bà..................(4)............. ................................(7)...................................

Điều 3. [1] Ông/Bà…….(4)………có trách nhiệm trả lại số tiền đã được tạm ứng kinh phí bồi thường theo Quyết định tạm ứng kinh phí bồi thường số….. ngày… tháng…năm…. của..........................................................................

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày…./…./……..

Điều 5. Ông/Bà……(4) …..và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 16/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi địa chỉ người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(6) Ghi căn cứ đình chỉ việc giải quyết bồi thường tương ứng với một trong các quy định tại khoản 1 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước hoặc căn cứ đình chỉ trong trường hợp văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường bị xem xét lại được xác định không phải là văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 3 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(7) Ghi theo một trong ba trường hợp sau:

- Trường hợp đình chỉ giải quyết bồi thường theo căn cứ quy định tại điểm a khoản 1 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước thì ghi:

“không có quyền yêu cầu …….(tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại)…… giải quyết lại yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 2 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Tuy nhiên, Ông/Bà vẫn có quyền khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết yêu cầu bồi thường theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 52 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

Trường hợp việc rút đơn yêu cầu bồi thường của Ông/Bà là do bị lừa dối, ép buộc mà Ông/Bà chứng minh được thì Ông/Bà có quyền yêu cầu …….(tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại)…… giải quyết bồi thường lại theo quy định tại khoản 2 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước hoặc có quyền khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết yêu cầu bồi thường theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 52 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước”.

 - Trường hợp đình chỉ giải quyết bồi thường theo một trong các căn cứ quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 51 hoặc căn cứ đình chỉ trong trường hợp văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường bị xem xét lại được xác định không phải là văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 3 Điều 50 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước thì ghi:

“không có quyền yêu cầu …….(tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại)…… giải quyết lại yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 2 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước và không có quyền khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết bồi thường theo quy định tại Điều 52 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước”.

(8) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

(9) Ghi họ tên người giải quyết bồi thường.

(10) Ghi họ tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Mẫu 17/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

 

THÔNG BÁO

Về việc tổ chức thực hiện phục hồi danh dự

Kính gửi:…………………………(3)…………………………………….

Địa chỉ……………………………(4)…………………………………….

Căn cứ Điều 57 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước về chủ động phục hồi danh dự; Điều 22 Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;………...(5)…….., …..(6)........... dự kiến tổ chức thực hiện phục hồi danh dự đối với Ông/Bà, cụ thể như sau:

............................................(7)...................................................................

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được thông báo này, đề nghị Ông/Bà ghi ý kiến trả lời của mình vào phần sau của Thông báo này và gửi lại cho ……..….(6)………..hoặc trả lời trực tiếp bằng lời nói tại trụ sở ........(6).....

Hết thời hạn trả lời nêu trên mà Ông/Bà không trả lời thì việc phục hồi danh dự sẽ được thực hiện khi Ông/Bà có yêu cầu bằng văn bản./.

 

PHẦN GHI Ý KIẾN CỦA NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI

Ngày…tháng….năm…., tôi là …………………………...……., địa chỉ ……..……………………………………………………………………………..đã nhận được Thông báo số……….. ngày…/…/..... về việc tổ chức thực hiện phục hồi danh dự cho tôi. Tôi đã đọc và có ý kiến như sau:

…[1]………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 17/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) (4) Ghi thông tin của người bị thiệt hại theo văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường hoặc bản án, quyết định của Tòa án quy định tại Điều 55 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(6) Ghi tên cơ quan thực hiện việc phục hồi danh dự.

(7) Ghi theo một trong hai trường hợp sau:

- Trường hợp yêu cầu bồi thường trong hoạt động tố tụng hình sự thì ghi:

“Về việc tổ chức trực tiếp xin lỗi và cải chính công khai:

- Dự kiến thời gian :…………………………………………………………………..

- Dự kiến địa điểm :……………………………………………..………………………

Về việc đăng báo xin lỗi và cải chính công khai:

- Dự kiến tờ báo đăng:………………………………………………………..............

- Dự kiến việc đăng tải nội dung xin lỗi và cải chính công khai trên Cổng thông tin điện tử của........(tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ)..... (nếu cơ quan có Cổng thông tin điện tử)”.

- Trường hợp yêu cầu bồi thường trong hoạt động quản lý hành chính thì ghi:

“Về việc đăng báo xin lỗi và cải chính công khai:

- Dự kiến tờ báo đăng:………………………..………………………………..............

- Dự kiến việc đăng tải nội dung xin lỗi và cải chính công khai trên Cổng thông tin điện tử của........(tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ)..... (nếu cơ quan có Cổng thông tin điện tử)”.

Mẫu 18/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

BIÊN BẢN

Trả lời thông báo tổ chức thực hiện phục hồi danh dự

Hôm nay, vào hồi ...giờ....phút ngày .... / ...../ ......, tại........................., chúng tôi gồm:

1. Người bị thiệt hại

Họ và tên: …………………….……………………………………………

Giấy chứng minh nhân thân:  ……………………………………….……..

Địa chỉ……………………………………………………………………...

2. Đại diện cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại

Họ và tên:........................................................…..…………………………

Chức vụ: ………………………………………….………………………..

Ngày…tháng….năm….,…..(1).…đã gửi Thông báo số….. ngày…/…/..... về việc tổ chức thực hiện phục hồi danh dự đối với Ông/Bà…....(1)…… Ông/Bà đã ............................. (2) ……………………………...........

Biên bản được lập thành..... bản vào hồi.....giờ...phút ngày ...../...../..... và được đọc cho những người tham gia cùng nghe và nhất trí cùng ký tên dưới đây./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 18/BTNN:

1. Ghi tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(2) Ghi nhận ý kiến của người bị thiệt hại thuộc một trong các trường hợp sau:

- Đồng ý với toàn bộ nội dung Thông báo.

- Không đồng ý với nội dung trong Thông báo. Trường hợp này cần ghi cụ thể ý kiến về sự thay đổi đối với từng nội dung trong Thông báo.

- Đề nghị chưa thực hiện phục hồi danh dự.

- Từ chối quyền được phục hồi danh dự.

Mẫu 19/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

THÔNG BÁO

Về việc chi trả tiền bồi thường

Kính gửi:…………………………(3)…………………………………….

Địa chỉ……………………………(4)…………………………………….

Căn cứ theo quy định tại Điều 62 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước; ..........(5)…….. đối với Ông/Bà, ............(6)...............  đã lập hồ sơ đề nghị ……(7)……cấp kinh phí bồi thường. Ngày…./…./…..,……(6)……. đã nhận được kinh phí bồi thường do ...(7).... cấp. .……(6)…..tiến hành việc chi trả tiền bồi thường cho Ông/Bà như sau:

………………………………………(8)…………………………………..

Hết thời hạn 3 năm, kể từ ngày nhận được Thông báo này mà Ông/Bà không nhận tiền bồi thường, …….(6)………. sẽ làm thủ tục sung quỹ nhà nước đối với số tiền bồi thường của Ông/Bà theo quy định tại khoản 6 Điều 62 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 19/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) (4) Ghi thông tin của người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi quyết định giải quyết bồi thường có hiệu lực pháp luật của cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ hoặc bản án, quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án về giải quyết yêu cầu bồi thường (tên, số hiệu, ngày ban hành, cơ quan ban hành).

(6) Ghi tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(7) Ghi tên cơ quan tài chính có thẩm quyền.

(8) Ghi một trong hai trường hợp chi trả tiền bồi thường:

-  Trường hợp chi trả tiền bồi thường trực tiếp thì ghi:

“….(ghi tên cơ quan chi trả tiền bồi thường)…. mời Ông/Bà đến nhận tiền bồi thường:

- Thời gian:……………………………………………………………………..

- Địa điểm:…………………………………………………………………….”

- Trường hợp chi trả tiền bồi thường qua chuyển khoản thì ghi:

“ …..(Ghi tên cơ quan chi trả tiền bồi thường)…. sẽ tiến hành chi trả tiền bồi thường cho Ông/Bà bằng phương thức chuyển khoản theo thông tin ghi trong Quyết định giải quyết bồi thường số……”.

(9) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.

Mẫu 20/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

Thành lập Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN

ĐÃ CHI TRẢ TIỀN BỒI THƯỜNG (3)

Căn cứ khoản 1, 2 Điều 66 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Căn cứ Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;    

Căn cứ vào việc đã chi trả xong tiền bồi thường đối với Ông/Bà….(4)…,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thành lập Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả gồm các Ông/Bà có tên sau đây:

........................................................(5)................................................

Điều 2. Hội đồng có các nhiệm vụ, quyền hạn theo quy định của pháp luật.

Điều 3. Hội đồng giải thể theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Các Ông/Bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 20/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan đã chi trả tiền bồi thường.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan đã chi trả tiền bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan đã chi trả tiền bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan đã chi trả tiền bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan đã chi trả tiền bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi họ, tên người bị thiệt hại.

(5) Căn cứ vào từng vụ việc cụ thể để ghi thành phần Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả theo quy định tại khoản 1 Điều 66 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, khoản 3 Điều 28 Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

Mẫu 21/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

QUYẾT ĐỊNH

Hoàn trả

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU

CƠ QUAN TRỰC TIẾP QUẢN LÝ NGƯỜI THI HÀNH

CÔNG VỤ GÂY THIỆT HẠI (3)

Căn cứ  khoản 3, 4 Điều 66 và Điều 67 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

Căn cứ Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

Căn cứ Quyết định thành lập Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả số..../QĐ...ngày …/..…/ … của...........................................................................;

Xét kiến nghị của Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Các Ông/Bà có tên sau đây có trách nhiệm hoàn trả cho ngân sách Nhà nước như sau:

1. Ông/Bà ……………………………… …………………………………

- Chức vụ: ………………………………………………………………..

- Đơn vị công tác:……………………………………………..………….

- Mức độ lỗi: ……………………………………………………………...

- Số tiền hoàn trả:……………………………………………………đồng

(Viết bằng chữ …………………………………………..…………….……….)

- Phương thức thực hiện hoàn trả:…………………(4)………………......

- Hoãn thực hiện việc hoàn trả (nếu có):…………………….....................

2. Ông/Bà …………………(5)……………………………………………

.....................................................................................................................

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3. Các Ông/Bà có tên tại Điều 1 và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 21/BTNN:

(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan ra quyết định hoàn trả.

(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại theo cấp hành chính tương ứng.

(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.

(4) Ghi phương thức hoàn trả một lần hoặc nhiều lần theo quy định tại khoản 1 Điều 68 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(5) Trường hợp có nhiều người thi hành công vụ gây thiệt hại cùng một cơ quan thì mục này ghi như nội dung mục 1 Điều 1 của Mẫu. Trường hợp chỉ có một người thi hành công vụ gây thiệt hại thì không ghi mục này.

(6) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.