BỘ VĂN HÓA, THỂ THAO VÀ DU LỊCH

------------------

Số: 23/2011/TT-BVHTTDL

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự  do - Hạnh phúc

--------------------------

Hà Nội, ngày 30 tháng 12 năm  2011

Nơi nhận:

- VP Quốc hội;

- VP Chính phủ;

- VP Chủ tịch nước;

- VP TW và các Ban của Đảng;

- Toà án NDTC;

- Viện KSNDTC;

- Các Bộ, cơ quan thuộc CP;

- HĐND, UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW;

- Kiểm toán nhà nước;

- Cơ quan TW của các đoàn thể;

- Sở VHTTDL; 

- Công báo;

- Website Chính phủ;

- Website Bộ VHTTDL;

- Cục Kiểm tra văn bản (Bộ Tư pháp);

- Bộ trưởng; các Thứ trưởng;

- Vụ Pháp chế;

- Các cơ quan, đơn vị thuộc Bộ VHTTDL;

- Lưu: VT, GĐ. 14, T. 350.

BỘ TRƯỞNG

Hoàng Tuấn Anh

Tỉnh / Thành phố:……………

Quận/Huyện:.............…………

Xã/Phường/Thị trấn: ……..……

SỔ GHI CHÉP THÔNG TIN VỀ GIA ĐÌNH

Họ và tên người ghi sổ………………………………..

Địa chỉ liên hệ…………………………………………

Số điện thoại:…………………………………………

QuyÓn sè:………………………

Năm...

STT

Tên thôn (ấp, bản,

tổ dân phố, khu dân cư...)

Tổng số hộ gia đình

Loại hình gia đình

Số hộ

gia đình

có người cao tuổi (từ đủ 60 tuổi trở lên)

Số hộ

gia đình

có

trẻ em (dưới 16 tuổi)

Số hộ

gia đình có người tảo hôn

Số hộ

gia đình

có bạo lực gia đình

Số hộ

gia đình đạt danh hiệu "Gia đình văn hóa"

Số hộ

gia đình

2 thế hệ

(có vợ, chồng, con)

Số hộ

gia đình

2 thế hệ (chỉ có mẹ và con)

Số hộ

gia đình

2 thế hệ (chỉ có bố và con)

Số hộ

gia đình

3 thế hệ

trở

lên

Số hộ

gia đình

1 thế hệ

(có  cả vợ và chồng)

Số hộ

gia đình

đơn thân (không có

vợ, chồng)

Số hộ gia đình khác

Tỉnh / Thành phố:…………………

Quận/Huyện:...................…………

Xã/Phường/Thị trấn: ……...………

SỔ GHI CHÉP THÔNG TIN VỀ PHÒNG, CHỐNG BẠO LỰC GIA ĐÌNH

Họ và tên người ghi sổ………………………………..

Địa chỉ liên hệ…………………………………………

Số điện thoại:…………………………………………

QuyÓn sè:………………………

Thời điểm ghi chép................

STT

Người gây bạo lực gia đình

Nạn nhân bị bạo lực gia đình

Ghi chú

Họ và tên

Giới tính

Tuổi

Biện pháp xử lý

Quan hệ với nạn nhân

Họ và tên

Giới tính

Tuổi

Hình thức bị bạo lực

Sử dụng các dịch vụ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Biểu 01/BC-X

Ban hành kèm theo Thông tư số 23/2011/TT-BVHTTDL

ngày 30 tháng 12  năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

Ngày nhận báo cáo: 05 tháng 7 hàng năm

Đơn vị báo cáo:

Xã/phường/thị trấn...

Đơn vị nhận báo cáo:

Phòng VH&TT quận/huyện...

TT

Chỉ tiêu

ĐVT

Số lượng

I

GIA ĐÌNH

1.

Tổng số hộ gia đình

Hộ

1.1

Số hộ gia đình 2 thế hệ (vợ, chồng, con)

Hộ

1.2

Số hộ gia đình 2 thế hệ (mẹ và con)

Hộ

1.3

Số hộ gia đình 2 thế hệ (bố và con)

Hộ

1.4

Số hộ gia đình 3 thế hệ trở lên

Hộ

1.5

Số hộ gia đình 1 thế hệ (vợ, chồng)

Hộ

1.6

Số hộ gia đình đơn thân (không có vợ hoặc chồng)

Hộ

1.7

Số hộ gia đình khác

Hộ

2.

Số hộ gia đình có người cao tuổi (từ đủ 60 tuổi trở lên)

Hộ

3.

Số hộ gia đình có trẻ em (dưới 16 tuổi)

Hộ

4.

Số hộ gia đình có bạo lực

Hộ

5.

Số hộ gia đình có người tảo hôn

Hộ

II

BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1.

Tổng số vụ bạo lực gia đình

Vụ

2.

Hình thức bạo lực

2.1

Tinh thần

Vụ

2.2

Thân thể

Vụ

2.3

Tình dục

Vụ

2.4

Kinh tế

Vụ

3.

Người gây bạo lực gia đình

3.1

Giới tính

3.1.1

Nam

Vụ

3.1.2

Nữ

Vụ

3.2

Biện pháp đã xử lý người gây bạo lực gia đình

3.1.1

Góp ý, phê bình trong cộng đồng dân cư

Vụ

3.2.2

Áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc

Vụ

3.2.3

Áp dụng các biện pháp giáo dục

Vụ

3.2.4

Tạm giữ; xử phạt hành chính

Vụ

3.2.5

Xử lý hình sự

Vụ

4.

Nạn nhân bị bạo lực gia đình

4.1

Giới tính

4.1.1

Nam

Vụ

4.1.2

Nữ

Vụ

4.2.

Độ tuổi

4.2.1

Dưới 16 tuổi

Vụ

4.2.2

Nữ từ 16 - 59 tuổi

Vụ

4.2.3

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Vụ

5

Số vụ bạo lực gia đình được xử lý

5.1

Nạn nhân dưới 16 tuổi

Vụ

5.2

Nạn nhân nữ từ 16-59 tuổi

Vụ

5.3

Nạn nhân từ đủ 60 tuổi trở lên

Vụ

6

Số cơ sở tư vấn

Cơ sở

6.1

Số người gây bạo lực được tư vấn

Người

6.2

Số nạn nhân bạo lực gia đình được tư vấn

Người

7

Số cơ sở khám, chữa bệnh

Cơ sở

7.1

Số nạn nhân đến cơ sở khám chữa bệnh

Người

8

Số cơ sở bảo trợ xã hội

Cơ sở

8.1

Số nạn nhân đến cơ sở bảo trợ xã hội

Người

9

Số cơ sở hỗ trợ nạn nhân

Cơ sở

9.1

Số nạn nhân đến Cơ sở hỗ trợ nạn nhân BLGĐ

Người

10

Số địa chỉ tin cậy ở cộng đồng

Địa chỉ

10.1

Số nạn nhân đến địa chỉ tin cậy ở cộng đồng

Người

Biểu 01/BC-X

Ban hành kèm theo Thông tư số 23/2011/TT-BVHTTDL

ngày 30 tháng 12  năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

Ngày nhận báo cáo: 05 tháng 12 hàng năm

Đơn vị báo cáo:

Xã/phường/thị trấn...

Đơn vị nhận báo cáo:

Phòng VH&TT quận/huyện...

TT

Chỉ tiêu

ĐVT

Số lượng

I

GIA ĐÌNH

1.

Tổng số hộ gia đình

Hộ

1.1

Số hộ gia đình 2 thế hệ (vợ, chồng, con)

Hộ

1.2

Số hộ gia đình 2 thế hệ (mẹ và con)

Hộ

1.3

Số hộ gia đình 2 thế hệ (bố và con)

Hộ

1.4

Số hộ gia đình 3 thế hệ trở lên

Hộ

1.5

Số hộ gia đình 1 thế hệ (vợ, chồng)

Hộ

1.6

Số hộ gia đình đơn thân (không có vợ hoặc chồng)

Hộ

1.7

Số hộ gia đình khác

Hộ

2.

Số hộ gia đình có người cao tuổi (từ đủ 60 tuổi trở lên)

Hộ

3.

Số hộ gia đình có trẻ em (dưới 16 tuổi)

Hộ

4.

Số hộ gia đình có bạo lực

Hộ

5.

Số hộ gia đình có người tảo hôn

Hộ

6.

Số hộ gia đình đạt danh hiệu gia đình văn hóa

Hộ

II

BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1.

Tổng số vụ bạo lực gia đình

Vụ

2.

Hình thức bạo lực

2.1

Tinh thần

Vụ

2.2

Thân thể

Vụ

2.3

Tình dục

Vụ

2.4

Kinh tế

Vụ

3.

Người gây bạo lực gia đình

3.1

Giới tính

3.1.1

Nam

Vụ

3.1.2

Nữ

Vụ

3.2

Biện pháp đã xử lý người gây bạo lực gia đình

3.1.1

Góp ý, phê bình trong cộng đồng dân cư

Vụ

3.2.2

Áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc

Vụ

3.2.3

Áp dụng các biện pháp giáo dục

Vụ

3.2.4

Tạm giữ; xử phạt hành chính

Vụ

3.2.5

Xử lý hình sự

Vụ

4.

Nạn nhân bị bạo lực gia đình

4.1

Giới tính

4.1.1

Nam

Vụ

4.1.2

Nữ

Vụ

4.2.

Độ tuổi

4.2.1

Dưới 16 tuổi

Vụ

4.2.2

Nữ từ 16 - 59 tuổi

Vụ

4.2.3

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Vụ

5

Số vụ bạo lực gia đình được xử lý

5.1

Nạn nhân dưới 16 tuổi

Vụ

5.2

Nạn nhân nữ từ 16-59 tuổi

Vụ

5.3

Nạn nhân từ đủ 60 tuổi trở lên

Vụ

6

Số cơ sở tư vấn

Cơ sở

6.1

Số người gây bạo lực được tư vấn

Người

6.2

Số nạn nhân bạo lực gia đình được tư vấn

Người

7

Số cơ sở khám, chữa bệnh

Cơ sở

7.1

Số nạn nhân đến cơ sở khám chữa bệnh

Người

8

Số cơ sở bảo trợ xã hội

Cơ sở

8.1

Số nạn nhân đến cơ sở bảo trợ xã hội

Người

9

Số cơ sở hỗ trợ nạn nhân

Cơ sở

9.1

Số nạn nhân đến Cơ sở hỗ trợ nạn nhân BLGĐ

Người

10

Số địa chỉ tin cậy ở cộng đồng

Địa chỉ

10.1

Số nạn nhân đến địa chỉ tin cậy ở cộng đồng

Người

Biểu 02/BC-H

Ban hành theo Thông tư số 23/2011/TT-BVHTTDL

ngày 30 tháng 12  năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

Ngày nhận báo cáo: 10 tháng 7 hàng năm

Đơn vị B/c:

Phòng VH&TT quận/ huyện......

Đơn vị nhận báo cáo:

Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch tỉnh/TP...

Người lập báo cáo

(Ký và ghi rõ họ tên)

.......... Ngày..........tháng.......năm........

Xác nhận Phòng VH&TT

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 02/BC-H

Ban hành theo Thông tư số 23/2011/TT-BVHTTDL

ngày 30 tháng 12  năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

Ngày nhận báo cáo: 10 tháng 12 hàng năm

Đơn vị B/c:

Phòng VH&TT quận/ huyện......

Đơn vị nhận báo cáo:

Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch tỉnh/TP...

Người lập báo cáo

(Ký và ghi rõ họ tên)

.......... Ngày..........tháng.......năm........

Xác nhận Phòng VH & TT

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 03/BC-T

Ban hành kèm theo Thông tư số 23/2011/TT-BVHTTDL

ngày 30 tháng 12  năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

Ngày nhận báo cáo: 15 tháng 7 hàng năm

Đơn vị báo cáo:

Sở VHTT&DL tỉnh/TP... ....

Đơn vị nhận báo cáo:

Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch.

Biểu 03/BC-T

Ban hành kèm theo Thông tư số 23/2011/TT-BVHTTDL

ngày 30 tháng 12  năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

Ngày nhận báo cáo: 15 tháng 12 hàng năm

Đơn vị báo cáo:

Sở VHTT&DL tỉnh/TP... ....

Đơn vị nhận báo cáo:

Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch.