1. Tên đơn vị, cá nhân khai báo:  

2. Địa chỉ của trụ sở chính:       

3. Điện thoại:                                   Fax:                                     

    Email:                                           Website:      

4. Họ và tên người đại diện:      

5. Loại hình hoạt động: Sản xuất ¨ ;     Nhập khẩu ¨ ;     Sử dụng ¨ ;      Cất giữ   ¨

6. Nơi đặt cơ sở sản xuất, sử dụng, bảo quản:         

7. Cửa khẩu nhập hoá chất nguy hiểm:             

8. Các thông tin khác

1. Nhận dạng hoá chất

Tiêu chuẩn thử nghiệm

Mã tài liệu kèm theo

a) Tên hoá chất theo IUPAC

b) Tên hoá chất theo Việt Nam

c) Các tên thương mại

d) Tên khác

e) Mã số CAS

g) Trọng lượng phân tử

h) Cấu trúc phân tử

i) Công thức phân tử

2. Thành phần

Thông số

Tiêu chuẩn thử nghiệm

Mã tài liệu kèm theo

a) Hàm lượng % theo trọng lượng   

b) Tạp chất % theo trọng lượng        

3. Tính chất hóa lý

a) Trạng thái

b) Điểm nóng chảy  (°C)

c) Điểm sôi  (°C)

d) Khối lượng riêng (kg/m3)

e) Áp suất hóa hơi (kPa ở nhiệt độ °C xác định) 

g) Tỷ trọng hơi/không khí

h) Độ hòa tan trong nước (mg/l ở nhiệt độ °C xác định )

i) Hệ số Octanol/Water

k) Nhiệt độ bùng cháy  (°C)

l) Giới hạn cháy, nổ dưới và trên (% ở nhiệt độ xác định)

m) Nhiệt độ tự bắt cháy  (°C)

n) Khả năng oxy hóa

o) Khả năng nhạy nổ

p) Phản ứng nguy hiểm (với nước hoặc không khí)

q) Độ thuỷ phân và pH

4. Phương pháp phân tích, phát hiện

Loại mẫu phân tích

Phép thử

Dụng cụ

Mã tài liệu tham khảo

Đánh giá về nguy hiểm vật lý:       

Xếp loại nguy hiểm về vật lý:        

5. Độc tính với người

Kết quả thử nghiệm

Tiêu chuẩn thử nghiệm

Ảnh hưởng  đã quan sát

Mã tài liệu kèm theo

a) LD50 theo đường miệng (mg/kg thể trọng)

b) LD50 theo đường da (mg/kg)

c) LC50 trong không khí (mg/l)

d) Khả năng biến đổi gen

e) Khả năng gây ung thư

g) Khả năng gây độc sinh sản

h) Khả năng gây dị ứng

i) Khả năng ăn mòn/kích ứng

Đánh giá về độc tính trên người       

Các tiêu chuẩn về môi trường lao động

Các chỉ tiêu

Ngưỡng cho phép

Quốc gia, tổ chức quy định

Tài liệu tham khảo

6. Độc tính với môi trường sinh thái

Kết quả thử nghiệm

Tiêu chuẩn thử nghiệm

Ảnh hưởng  đã quan sát

Mã tài liệu kèm theo

a) Độc tính với thực vật thuỷ sinh (mg/l)

b) Độc tính với động vật thuỷ sinh (mg/l)

c) Khả năng ức chế vi khuẩn

d) Khả năng hấp thụ, nhả hấp thụ

e) Khả năng phân huỷ sinh học

g) Khả năng tích luỹ

h) Các ảnh hưởng khác

Đánh giá về độc tính với môi trường sinh thái       

Các tiêu chuẩn về môi trường

Các chỉ tiêu

Ngưỡng cho phép

Quốc gia, tổ chức quy định

Tài liệu tham khảo

 Phiếu An Toàn Hóa Chất

Logo của doanh nghiệp

(không bắt buộc)

Tên chất hoặc tên sản phẩm

Số CAS:

Số UN:

Số đăng ký EC:

Số chỉ thị nguy hiểm của các tổ chức xếp loại (nếu có):

Số đăng ký danh mục Quốc gia khác (nếu có):

PHẦN I: Thông tin sản phẩm và doanh nghiệp

- Tên thường gọi của chất:

Mã sản phẩm (nếu có)

- Tên thương mại:

- Tên khác (không là tên khoa học):

- Tên nhà cung cấp hoặc nhập khẩu, địa chỉ:

Địa chỉ liên hệ trong trường hợp khẩn cấp

- Tên nhà sản xuất và địa chỉ:

- Mục đích sử dụng: ghi ngắn gọn mục đích sử dụng, ví dụ: làm dung môi hòa tan nhựa PVC

PHẦN II: Thông tin về thành phần nguy hiểm

Tên thành phần nguy hiểm 

Số CAS

Công thức hóa học

Hàm lượng (% theo trọng lượng)

Thành phần 1

Không bắt buộc ghi chính xác, xem ghi chú

Thành phần 2 (nếu có)

Thành phần 3 (nếu có)

Thành phần 4 (nếu có)

Thành phần 5 (nếu có)

PHẦN III: Nhận dạng nguy hiểm

1. Mức xếp loại nguy hiểm (theo số liệu hợp lệ có sẵn của các quốc gia, tổ chức thử nghiệm; Ví dụ: EU, Mỹ, OSHA... )

2. Cảnh báo nguy hiểm :

- Cháy, nổ hoặcđộc khi tiếp xúc

- Lưu ý khi tiếp xúc, bảo quản, sử dụng 

3. Các đường tiếp xúc và triệu chứng

- Đường mắt

- Đường thở

- Đường da

- Đường tiêu hóa

PHẦN IV: Biện pháp sơ cứu khi gặp tai nạn

1. Trường hợp tai nạn tiếp xúc theo đường mắt (bị văng, dây vào mắt)

2. Trường hợp tai nạn tiếp xúc trên da (bị dây vào da)

3. Trường hợp tai nạn tiếp xúc theo đường hô hấp (hít thở phải hóa chất nguy hiểm dạng hơi, khí)

4. Trường hợp tai nạn theo đường tiêu hóa (ăn, uống nuốt nhầm hóa chất)

5. Lưu ý đối với bác sĩ điều trị (nếu có)      

PHẦN V: Biện pháp chữa cháy

1. Xếp loại về tính cháy (dễ cháy, rất dễ cháy hoặc cực kỳ dễ cháy, không cháy, khó cháy...)

2. Sản phẩm tạo ra khi bị cháy

3. Các tác nhân gây cháy, nổ (tia lửa, tĩnh điện, nhiệt độ cao, va đập, ma sát...)

4. Các chất dập cháy thích hợp và hướng dẫn biện pháp chữa cháy, biện pháp kết hợp khác

5. Phương tiện, trang phục bảo hộ cần thiết khi chữa cháy

6. Các lưu ý dặc biệt về cháy, nổ (nếu có)

PHẦN VI: Biện pháp xử lý khi gặp sự cố tràn đổ, dò rỉ

1. Khi tràn đổ, dò rỉ ở mức nhỏ

2. Khi tràn đổ, dò rỉ lớn ở diện rộng

PHẦN VII: Sử dụng và bảo quản

1. Biện pháp, điều kiện cần áp dụng khi sử dụng, thao tác với hóa chất nguy hiểm (thông gió, chỉ dùng trong hệ thống kín, sử dụng thiết bị điện phòng nổ, vận chuyển nội bộ...)

2. Biện pháp, điều kiện cần áp dụng khi bảo quản (nhiệt độ, cách sắp xếp, các hạn chế về nguồn gây cháy, nổ, các chất cần tránh bảo quản chung...)

PHẦN VIII: Kiểm soát tiếp xúc và phương tiện bảo hộ cá nhân

1. Các biện pháp hạn chế tiếp xúc cần thiết (thông gió hoặc biện pháp giảm nồng độ hơi, khí trong khu vực làm việc, các biện pháp cách ly, hạn chế thời giờ làm việc...

2. Các phương tiện bảo hộ cá nhân khi làm việc

- Bảo vệ mắt

- Bảo vệ thân thể

- Bảo vệ tay

- Bảo vệ chân

3. Phương tiện bảo hộ trong trường hợp xử lý sự cố

4. Các biện pháp vệ sinh (tắm, khử độc...)

PHẦN IX: Đặc tính hóa lý

Trạng thái vật lý

Điểm sôi (⁰C)

Màu sắc

Điểm nóng chảy (⁰C)

Mùi đặc trưng

Điểm bùng cháy (⁰C) (Flash point) theo phương pháp xác định

Áp suất hóa hơi (mm Hg) ở nhiệt độ, áp suất tiêu chuẩn

Nhiệt độ tự cháy (⁰C)

Tỷ trọng hơi (Không khí = 1) ở nhiệt độ, áp suất tiêu chuẩn

Giới hạn nồng độ cháy, nổ trên (% hỗn hợp với không khí)

Độ hòa tan trong nước

Giới hạn nồng độ cháy, nổ dưới (% hỗn hợp với không khí)

Độ PH

Tỷ lệ hoá hơi

Khối lượng riêng (kg/m³)

Các tính chất khác nếu có

PHẦN X: Tính ổn định và khả năng phản ứng

1. Tính ổn định (độ bền nhiệt, độ nhạy với tác nhân ma sát, va đập...)

2. Khả năng phản ứng:

- Phản ứng phân hủy và sản phẩm của phản ứng phân hủy

- Các phản ứng nguy hiểm (ăn mòn, cháy, nổ, phản ứng với môi trường xung quanh)

- Các chất có phản ứng sinh nhiệt, khí độc hại, các chất không bảo quản chung...)

- Phản ứng trùng hợp

PHẦN XI: Thông tin về độc tính

Tên thành phần

Loại ngưỡng

Kết quả

Đường tiếp xúc

Sinh vật thử

Thành phẩn 1

LC, LD, PEL, Nồng độ tối đa cho phép..

mg/m³

Da, hô hấp...

Chuột, thỏ...

Thành phần 2 (nếu có)

Thành phân 3 (nếu có)

1. Các ảnh hưởng mãn tính với người (Ung thư,độc sinh sản, biến đổi gen...)

2. Các ảnh hưởng độc khác

PHẦN XII: Thông tin về sinh thái môi trường

1. Độc tính với sinh vật

TÊN THÀNH PHẦN

LOÀI SINH VẬT

Chu ký ảnh hưởng

KẾT QUẢ

THÀNH PHẦN 1

THÀNH PHẦN 2 (NẾU CÓ)

THÀNH PHẦN 3 (NẾU CÓ)

THÀNH PHẦN 4 (NẾU CÓ)

2. TÁC ĐỘNG TRONG MÔI TRƯỜNG

- Mức độ phân hủy sinh học

- Chỉ số BOD và COD

- Sản phẩm của quá trình phân hủy sinh học

- Mức độc tính của sản phẩm phân hủy sinh học

PHẦN XIII: Biện pháp và quy định về tiêu hủy hóa chất

1. Thông tin quy định tiêu hủy (thông tin về luật pháp)

2. Xếp loại nguy hiểm của chất thải

3. Biện pháp tiêu hủy

4. Sản phẩm của quá trình tiêu hủy, biện pháp xử lý

PHẦN XIV: Quy định về vận chuyển

Tên quy định

Số UN

Tên vận chuyển đường biển

Loại, nhóm hàng nguy hiểm

Quy cách đóng gói

Nhãn vận chuyển

Thông tin bổ sung

Quy định về vận chuyển hàng nguy hiểm của Việt Nam:

- 13/2003/NĐ-CP

- 29/2005/NĐ-CP

- 02/2004/TT-BCN

Quy định về vận chuyển hàng nguy hiểm quốc tế của EU, USA...

PHẦN XV: Thông tin về luật pháp

1. Tình trạng khai báo, đăng ký ở các quốc gia khu vực trên thế giới (liệt kê các danh mục quốc gia đã tiến hành khai báo, tình trạng khai báo)

2. Phân loại nguy hiểm theo quốc gia khai báo, đăng ký

PHẦN XVI: Thông tin khác

Ngày tháng biên soạn phiếu

Ngày tháng sửa đổi, bổ sung gần nhất

Tên tổ chức, cá nhân soạn thảo

Lưu ý người đọc:

Những thông tin trong phiếu an toàn hoá chất này được biên soạn dựa trên các kiến thức hợp lệ và mới nhất về hoá chất nguy hiểm và phải được sử dụng để thực hiện các biện pháp ngăn ngừa rủi ro, tai nạn.

Hoá chất nguy hiểm trong phiếu này có thể có những tính chất nguy hiểm khác tuỳ theo hoàn cảnh sử dụng và tiếp xúc.

TT

Các hoá chất nguy hiểm

Khối lượng (Tấn)

1

Amôni nitrat (trên 98%)

50

2

Kali nitrat (dạng tinh thể)

1,250

3

Asen pentoxit, Axit asenic (V) và cỏc muối của nú

1,0

4

Asen trioxit, và các muối 

0,1

5

Brụm

20,0

6

Clo

10,0

7

Cỏc hợp chất của Nikel dạng bột cú thể phỏt tỏn rộng trong khụng khớ (nikel monoxit, nikel dioxit, nikel sulphit, trinikel disulphit, dinikel trioxit)

1,0

8

Etylenimine

10,0

9

Flo

10,0

10

Foocmaldehit (Nồng độ ≥ 90%)

5,0

11

Hydrogen

5,0

12

Hydro clorit (khí lỏng)

25,0

13

Ankyl chỡ

5,0

14

Các khí hoá lỏng đặc biệt dễ cháy Liquefied extremely flammable gases (bao gồm cả LPG và khí tự nhiên hoá lỏng hoặc không hoá lỏng)

50,0

15

Axetylene

5,0

16

Etylen ôxit

5,0

17

Propylen ụxit

5,0

18

Metanol

500,0

19

4, 4-Metylenebis (2-cloraniline) và/hoặc muối của nú ở dạng bột

0,01

20

Metylisoxyanat

0,15

21

ễxy

200,0

22

Toluen diisoxyanat

10,0

23

Cacbonyl diclorii (phosgene)

0,3

24

Asenic trihydrit (arsine)

0,2

25

Phospho trihydrit (phosphine)

0,2

26

Sulphur diclorit

1,0

27

Sulphur trioxit

15,0

28

Polyclorodibenzofurans and polyclorodibenzodioxins (including TCDD), calculated in TCDD equivalent

0,001

29

The following CARCINOGENS at concentrations above 5% by weight:

4-Aminobiphenyl và/hoặc muối của nú, Benzotrichloride, Benzidine và/hoặc cỏc muối, Bis (clorometyl) ete, Clometyl metyl ete, 1,2-Dibrometan, Dietyl sulphat, Dimetyl sulphat, Dimetylcarbamoyl clorit, 1,2-Dibrom-3-cloropropan, 1,2-Dimetylhydrazin, Dimetylnitrosamin, Hexametylphosphoric triamit, Hydrazin, 2-Naphtylamin và/hoặc muối của, 4-Nitrodiphenyl and 1,3-Propanesultone

0,5

31

Petroleum products:

(a) gasolines and naphthas
(b) kerosenes (bao gồm cả nhiên liệu động cơ)
(c) gas oils (including diesel fuels, home heating oils and gas oil blending streams)

2500,0

32

Acrylonitril

20,0

33

Hidro selenit

1,0

34

Nickel tetracacbonyl

1,0

35

Ôxy diflorit

1,0

36

Pentaboran

1,0

37

Selenium hexaforit

1,0

38

Stibin (antimony hydril)

1,0

39

Sulphur dioxit

20,0

40

Tellurium hexaflorit

1,0

41

2.2-Bis(tert-butylperoxy) butan (>70%)

5,0

42

1.1-Bis(tert-butylperoxy) xyclohexan (>80%)

5,0

43

tert-butyl peroxy acetat (>70%)

5,0

44

tert-butyl peroxy isobutyrate (>80%)

5,0

45

tert-butylperoxy isopropylcarbonate (>80%)

5,0

46

tert-butylperoxy maleat (>80%)

5,0

47

tert-butylperoxy pivalat (>77%)

5,0

48

Dibenzyl peroxydicarbonat (>90%)

5,0

49

Dietyl peroxydicarbonate (>30%)

5,0

50

2.2 Dihydroperoxypropan (>30%)

5,0

51

Di-isobutyryl peroxit (> 50%)

5,0

52

Di-n-propyl peroxydicarbonat (> 80%)

5,0

53

Di-sec-butyl peroxydicarbonat (> 80%)

5,0

54

3.3.6.6.9.9- Hexametyl-1.2.4.5-tetroxacyclononat (>75%)

5,0

55

Metyl ethyl ketone peroxit (> 60%)

5,0

56

Metyl isobutyl keton peroxit (> 60%)

5,0

57

Peraxetic axit (> 60%)

5,0

58

Natri clorat

25

1. Tên đơn vị:      

2. Địa chỉ:      

Điện thoại                                             Fax      

3. Loại hình hoạt động: Sản xuất ¨ ;                                Cất giữ  ¨;                                            Sử dụng  ¨;

4. Hóa chất hoạt động tại cơ sở

STT

Tên hóa chất (IUPAC)

Tên thương mại

Trạng thái

 vật lý

Khối lượng hóa chất

(tấn/năm)

Xếp loại nguy hiểm

Mục đích hoạt động

1

2

3

4

5

STT

LOẠI NGUY HIỂM

KHỐI LƯỢNG HẠN ĐỊNH

(TẤN/NĂM)

1

    Chất cực độc - Hạng 1

0,1

2

    Chất độc - Hạng 2

0,1

3

    Chất Oxy hoá - Hạng 1

5,0

4

    Chất nổ - Hạng 1

50

5

    Chất cực kỳ dễ cháy - Hạng 1

0,5

6

    Chất rất dễ cháy - Hạng 2

10

7

    Chất dễ cháy

50

8

    Chất gây ung thư

0,05

9

    Chất phản ứng với nước sinh khí độc, khí cháy

10