Tra cứu Bản án/Quyết định của tòa án

Tìm nâng cao

Tìm kiếm nâng cao Tất cả Tiêu đề Số hiệu văn bản Cụm từ chính xác

Bản án số 385/2017/DS-ST ngày 30/10/2017 của TAND Quận 7, TP. Hồ Chí Minh về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

Thuộc tính
Nội dung
VB gốc
VB liên quan
Lược đồ
Đính chính
Án lệ
BA/QĐ cùng nội dung
Tải về

Báo lỗi

Thuộc tính Bản án 385/2017/DS-ST

Tên Bản án:	Bản án số 385/2017/DS-ST ngày 30/10/2017 của TAND Quận 7, TP. Hồ Chí Minh về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm
Quan hệ pháp luật:	Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm
Cấp xét xử:	Sơ thẩm
Tòa án xét xử:	TAND Quận 7 (TAND TP. Hồ Chí Minh)
Số hiệu:	385/2017/DS-ST
Loại văn bản:	Bản án
Ngày ban hành:	30/10/2017
Lĩnh vực:	Dân sự
Áp dụng án lệ:	Đã biết Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản để xem áp dụng án lệ. Nếu chưa có tài khoản, Quý khách vui lòng đăng ký tại đây!
Đính chính:	Đã biết Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản để xem đính chính. Nếu chưa có tài khoản, Quý khách vui lòng đăng ký tại đây!
Thông tin về vụ/việc:	Ông HVE khởi kiện Công Ty M về việc tranh chấp quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với hai Hợp đồng bảo hiểm. Kết quả giải quyết của cấp phúc thẩm

Tóm tắt Bản án

Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!

Tải văn bản

Bản án số 385/2017/DS-ST

TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN 7 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Bản án số: 385/2017/DSST.

Ngày: 30-10-2017.

V/v tranh chấp hợp đồng bảo hiểm.

NHÂN DANH

NƯỚC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN 7- THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- Thành phần Hội đồng xét xử sơ thẩm gồm có:

Thẩm phán - Chủ tọa phiên tòa: Bà Nguyễn Thị Phương Loan.

Các Hội thẩm nhân dân: 1/ Ông Mai Trọng Thắng.

2/ Ông Nguyễn Như Thủy.

- Thư ký phiên tòa: Bà Trần Thị Thanh - Thư ký Tòa án nhân dân Quận 7,

Thành phố Hồ Chí Minh.

- Đại diện Viện kiểm sát nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh

tham gia phiên tòa: Bà Trần Thị Hồng Gấm - Kiểm sát viên.

Trong các ngày 24 và 30 tháng 10 năm 2017, tại phòng xử án Tòa án nhân

dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh xét xử sơ thẩm công khai vụ án thụ lý số

29/2016/TLST-DS ngày 24/02/2016 về việc “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”,

Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số 244/2017/QĐXXST-DS ngày 11

tháng 9 năm 2017 và Quyết định hoãn phiên tòa số 186/2017/QĐST-DS ngày 27

tháng 9 năm 2017, giữa các đương sự:

- Nguyên đơn: HVE, sinh năm 1964 (có mặt)

Địa chỉ: Số 139 xã T, huyện Y, tỉnh Long An..

Người đại diện hợp pháp của ông HVE:

- Bà KL, sinh năm 1973 (có mặt)

Là người đại diện theo ủy quyền (Văn bản uỷ quyền ngày 13/4/2016).

Địa chỉ: Số 139 xã T, huyện Y, tỉnh Long An.

- Bị đơn: Công ty M

Địa chỉ trụ sở: Số 75 đường T, phường TP, Quận 7, Thành phố Hồ Chí

Minh.

Người đại diện theo pháp luật Công ty M: Ông P– Chức vụ: Tổng Giám

đốc.

Người đại diện hợp pháp của Công ty M:

- Bà T, sinh năm 1977

Là người đại diện theo ủy quyền (Văn bản uỷ quyền ngày 17/10/2017).

Địa chỉ: Số 135 X, phường B, Quận Y, thành phố Hồ Chí Minh.

Bà T có mặt tại phiên tòa trong các ngày 24 tháng 10 năm 2017 và vắng

mặt trong ngày tuyên án- ngày 30 tháng 10 năm 2017.

NỘI DUNG VỤ ÁN:

Trong Đơn khởi kiện đề ngày 06 tháng 01 năm 2016, các Đơn khởi

kiện bổ sung, Đơn xin rút một phần yêu cầu khởi kiện, các Bản tự khai, các

Biên bản hòa giải, nguyên đơn- ông HVE trình bày:

Ông có tham gia hai hợp đồng bảo hiểm tại Công ty M như sau:

- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288038247-6 cấp ngày 30 tháng

01 năm 2012, hiệu lực ngày 20/01/2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê

- Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 200.000.000đồng (Hai

trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 nêu

trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi

ngày nằm viện (0,2%STBH) là 400.000đồng (Bốn trăm nghìn đồng), tối đa

không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288039971-0 cấp ngày 31 tháng

5 năm 2012, hiệu lực ngày 30/5/2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê -

Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba

trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288039971-0 nêu

trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi

ngày nằm viện (0,2%STBH) là 600.000đồng (Sáu trăm nghìn đồng), tối đa

không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

Sau khi giao kết hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số

288039971-0, ông HVE đã nằm điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng,

Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng. Tuy nhiên, Công ty M đã không thực hiện

đúng như thỏa thuận tại hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số

288039971-0 về việc trợ cấp tiền mặt nằm viện cho ông Ếch mặc dù ông Ếch đã

nộp đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về việc nhập viện điều trị cho Công ty

M. Ông HVE cũng đã gửi đơn khiếu nại đến Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám

sát bảo hiểm thành phố Hà Nội về vấn đề này. Theo ông Ếch trình bày: sau khi

nhận đơn của bà, Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà

Nội đã có công văn yêu cầu Công ty M phải giải quyết quyền lợi bảo hiểm trợ

cấp nằm viện cho ông, nhưng phía Công ty M vẫn không giải quyết nên ông gửi

đơn khởi kiện Công ty M tại Tòa án nhân dân Quận 7.

Tại phiên tòa, nguyên đơn do bà KL là đại diện theo ủy quyền trình bày

các các yêu cầu của ông HVE như sau:

1/ Ông HVE xin rút một phần yêu cầu khởi kiện, cụ thể:

1.1/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện

đối với 08 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 24/6/2015 đến 02/7/2015

và 11 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 25/9/2015 đến 06/10/2015 tại

Bệnh viện 115 TP. HCM. Tổng cộng là 19 ngày x 600.000đ = 11.400.000đ

(Mười một triệu bốn trăm nghìn đồng);

1.2/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện

đối với 09 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 25/7/2015 đến 04/8/2015

tại Bệnh viện Long An là 09 ngày x 600.000đ = 5.400.000đ (Năm triệu bốn trăm

nghìn đồng);

1.3/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện

đối với 03 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 06/6/2014 đến 19/6/2014

tại Trung tâm y tế huyện Tân Hưng

1.4/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền bồi thường bảo hiểm do

bệnh hiểm nghèo là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng).

2/ Ông HVE xác định chỉ khởi kiện yêu cầu Công ty M phải thanh toán

cho ông số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là

1.000.000đồng (Một triệu đồng)/ngày cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số

288038247-6 và số 288039971-0 (Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 là

400.000.000đồng/ngày; Hợp đồng bảo hiểm số 288039971-0 là

600.000.000đồng/ngày) x 41 ngày = 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu

đồng), cụ thể số ngày nằm viện chưa được thanh toán, cụ thể như sau:

2.1/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Công ty M

chưa chi trả là 18 ngày, cụ thể :

- Đợt điều trị bệnh rối loạn tiền đình, hội chứng dạ dày từ ngày

02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh hội chứng dạ dày tá tràng, nhịp nhanh xoang, viêm

họng, thoái hóa đốt sống lưng từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh viêm dạ dày tá tràng, nhiễm siêu vi, tăng huyết áp độ I

từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: còn 06 ngày.

2.2/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng, Công ty

Mchưa chi trả là 23 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị bệnh viêm dạ dày cấp, viêm xoang trán từ ngày 16/10/2014

đến ngày 30/10/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng từ ngày 08/01/2015 đến ngày

19/01/2015: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh viêm đáy phổi, viêm dạ dày cấp từ ngày 06/02/2015

đến ngày 17/02/2015: còn 11 ngày.

3/ Yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông HVE khoản tiền lãi do

chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày

Công ty Mnhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị cho

đến ngày xét xử là ngày 24/10/2017. Phía nguyên đơn-ông HVE có bà KL là đại

diện ủy quyền đồng ý và thống nhất ý kiến của phía bị đơn Công ty M về việc

xác định ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị

nằm viện.

Ông HVE yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông toàn bộ số tiền trợ

cấp nằm viện là 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng) và tiền lãi do chậm

thanh toán ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.

Ông HVE xác định ông chỉ khởi kiện về việc tranh chấp quyền lợi bảo

hiểm trợ cấp nằm viện đối với hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số

288039971-0, ngoài ra không có yêu cầu nào khác đối với hai Hợp đồng bảo

hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0.

Trong các Bản tự khai, các Biên bản hòa giải, bị đơn- Công ty Mcó

ông Nguyễn Cao Đạt là đại diện theo ủy quyền và tại phiên tòa, bị đơn-

Công ty M, có bà T là đại diện theo ủy quyền trình bày:

Công ty M xác nhận ông HVE có tham gia mua hai Hợp đồng bảo hiểm

số 288038247-6 và số 288039971-0 theo như lời trình bày của phía nguyên đơn-

ông HVE.

Kể từ khi tham gia mua hợp đồng bảo hiểm của Công ty M, ông HVE đã

nhiều lần yêu cầu chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện và đã được Công ty Mchi

trả cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0.

Công ty M xác nhận số ngày nằm viện bị từ chối chi trả quyền lợi bảo

hiểm trợ cấp nằm viện theo các đợt điều trị là 41 ngày như phía nguyên đơn

trình bày tại phiên tòa là đúng.

Lý do Công ty M từ chối yêu cầu của ông HVE về việc yêu cầu Công ty

Mphải chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho ông Ếch đối với 41 ngày

nêu trên như sau:

- Xét thấy không cần thiết về mặt y khoa, không cần thiết phải điều trị

nội trú theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo

hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 về các trường hợp loại trừ

thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện và căn cứ vào định nghĩa cần

thiết về mặt y khoa tại Điều 1 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số

288038247-6 và số 288039971-0 mà các bên đã thỏa thuận và ký kết

hợp đồng;

- Việc nằm viện điều trị của ông HVE chỉ là nhận thuốc uống. Do đó,

theo đội ngũ bác sỹ của Công ty M thì đây là một hình thức tĩnh

dưỡng, điều trị an dưỡng tại bệnh viện thuộc trường hợp loại trừ theo

quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số

288038247-6 và số 288039971-0.

Công ty M cho rằng việc từ chối chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện là

hoàn toàn có cơ sở nên không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của ông

HVE.

Công ty M xác định ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ

về các đợt điều trị nằm viện của ông HVE như sau:

1/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: ngày nhận được

đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 17/3/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: ngày nhận được đầy đủ

các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 09/5/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: ngày nhận được

đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 31/12/2014;

2/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 16/10/2014 đến ngày 30/10/2014: ngày nhận được

đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 05/11/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 08/01/2015 đến ngày 19/01/2015: ngày nhận được

đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 22/01/2015;

- Đợt điều trị từ ngày 06/02/2015 đến ngày 17/02/2015 ngày nhận được

đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 04/3/2015.

Ý kiến của Viện kiểm sát Nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh:

1/ Việc tuân theo pháp luật trong thời gian chuẩn bị xét xử:

Thẩm phán được phân công thụ lý giải quyết vụ án đã thực hiện đúng,

đầy đủ quy định về thẩm quyền thụ lý quy định tại các điều từ Điều 26 đến Điều

40 BLTTDS; Việc xác định tư cách tham gia tố tụng đúng quy định tại Điều 68

BLTTDS; Việc xác minh, thu thập chứng cứ, giao nhận chứng cứ đúng quy định

tại các điều từ 93 đến 97 BLTTDS; Trình tự thụ lý, việc giao nhận thông báo

thụ lý cho Viện kiểm sát và cho đương sự đúng quy định tại Điều 195, 196

BLTTDS

Vụ án được giải quyết đúng thời hạn quy định tại Điều 203 Bộ luật tố

tụng dân sự năm 2015.

2/ Việc tuân theo pháp luật của Hội đồng xét xử, Thư ký tại phiên tòa:

Hội đồng xét xử đã tuân theo đúng các quy định của BLTTDS về việc xét

xử sơ thẩm vụ án.

3/ Việc tuân theo pháp luật tố tụng của người tham gia tố tụng dân sự

trong quá trình giải quyết vụ án, kể từ khi thụ lý cho đến trước thời điểm Hội

đồng xét xử nghị án:

Người tham gia tố tụng đã thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ tố tụng

theo quy định của pháp luật.

4/ Về việc giải quyết vụ án:

Đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn- ông

HVE về việc Công ty M phải thanh toán cho ông Ếch số tiền trợ cấp nằm viện

tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.000.000đồng/ngày (cho cả hai

Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0) x 41ngày =

41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng) và tiền lãi do chậm trả với mức lãi

suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công ty M nhận được

đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị cho đến ngày xét xử là

ngày 24/10/2017.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại

phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa, Hội đồng xét xử nhận

định:

[1] Về quan hệ tranh chấp và thẩm quyền giải quyết vụ án:

Nguyên đơn là ông HVE có đơn khởi kiện yêu cầu bị đơn là Công ty M

phải thanh toán cho ông HVE số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị bệnh

theo thỏa thuận được ký kết giữa bà ông HVE và Công ty M tại hai Hợp đồng

bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0. Xét, đây là vụ án tranh chấp hợp

đồng bảo hiểm về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện theo quy định tại khoản

3 Điều 26 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015; Bị đơn – Công ty M có trụ sở tại:

Số 75 đường T, phường TP, Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh nên thuộc thẩm

quyền giải quyết của Toà án nhân dân Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh theo

khoản 1 Điều 35 và khoản 1 Điều 39 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.

[2] Về việc rút một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn- ông

HVE:

Hội đồng xét xử xét, việc rút một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên

đơn-ông HVE là hoàn toàn tự nguyện, phía bị đơn- Công ty M không phản đối,

căn cứ Khoản 2 Điều 244 Bộ luật tố tụng Dân sự năm 2015 nghĩ nên chấp nhận

việc rút các yêu cầu này và đình chỉ xét xử đối với các yêu cầu này.

[3] Về các yêu cầu của các đương sự, Hội đồng xét xử xét thấy như

[3.1] Ông HVE và Công ty Mcó giao kết các Hợp đồng bảo hiểm như

- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288038247-6 cấp ngày 30 tháng

01 năm 2012, hiệu lực ngày 20/01/2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê

- Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 200.000.000đồng (Hai

trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 nêu

trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi

ngày nằm viện (0,2%STBH) là 400.000đồng (Bốn trăm nghìn đồng), tối đa

không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288039971-0 cấp ngày 31 tháng

5 năm 2012, hiệu lực ngày 30/5/2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê -

Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba

trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288039971-0 nêu

trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi

ngày nằm viện (0,2%STBH) là 600.000đồng (Sáu trăm nghìn đồng), tối đa

không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

Xét cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 nêu

trên đều được hai bên giao kết tự nguyện, không trái các quy định của pháp luật,

vi phạm đạo đức xã hội nên có giá trị ràng buộc về quyền và nghĩa vụ của hai

bên.

[3.2] Căn cứ vào các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ, tại phiên tòa hôm

nay các bên đương sự thống nhất trình bày một số nội dung như sau:

[3.2.1] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Công ty

Mchưa chi trả là 18 ngày, cụ thể :

- Đợt điều trị từ ngày 02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: còn 06 ngày.

[3.2.2] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng, Công ty

Mchưa chi trả là 23 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị từ ngày 16/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 08/01/2015 đến ngày 19/01/2015: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 06/02/2015 đến ngày 17/02/2015: còn 11 ngày.

Căn cứ vào khoản 2 Điều 92 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015, Hội đồng

xét xử công nhận số ngày nằm viện Công ty M từ chối chi trả quyền lợi bảo

hiểm trợ cấp nằm viện cho ông HVE là 41 ngày là sự thật.

[3.3] Đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông số tiền trợ cấp

nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.000.000đồng(Một

triệu đồng)/ngày (cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số

288039971-0) x 41 ngày = 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng). Hội

đồng xét xử xét thấy như sau:

[3.3.1] Căn cứ các hồ sơ bệnh án do Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng,

Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng, cung cấp, Hội đồng xét xử nhận thấy số ngày

nằm viện của các đợt điều trị nằm viện tại các đơn vị y tế nêu trên theo lời trình

bày của nguyên đơn-ông HVE là có thật.

[3.3.2] Xét lý do Công ty M từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp

nằm viện đối với 41 ngày nêu trên theo yêu cầu của ông HVE, Hội đồng xét xử

xét thấy như sau:

Căn cứ quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số

288038247-6 và số 288039971-0 về các trường hợp loại trừ thêm đối với quyền

lợi trợ cấp nằm viện và căn cứ vào định nghĩa cần thiết về mặt y khoa tại Điều 1

của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 mà các bên

đã thỏa thuận và ký kết hợp đồng, Hội đồng xét xử xét không có một nội dung

nào tại các điều khoản nêu trên quy định rõ các loại bệnh (rối loạn tiền đình, hội

chứng dạ dày, nhịp nhanh xoang, viêm họng, thoái hóa đốt sống lưng, nhiễm

siêu vi, tăng huyết áp độ I, viêm đáy phổi…) của ông HVE được thể hiện trong

các hồ sơ bệnh án do Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Trung tâm Y tế huyện

Vĩnh Hưng cung cấp thuộc trường hợp loại trừ đối với quyền lợi trợ cấp nằm

viện. Ngoài căn cứ nêu trên, Công ty M không đưa ra được chứng cứ chứng

minh đối với nội dung không cần thiết về mặt y khoa.

Công ty Mcho rằng theo ý kiến của đội ngũ bác sỹ Công ty M thì việc

nằm viện điều trị của ông HVE chỉ là nhận thuốc uống, là một hình thức tĩnh

dưỡng, điều trị an dưỡng tại bệnh viện thuộc trường hợp loại trừ theo quy định

tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số

288039971-0. Hội đồng xét xử xét thấy đây là ý kiến chủ quan, một phía không

có cơ sở pháp lý của Công ty M; Hội đồng xét xử xét thấy trong trường hợp này

cũng không cần thiết thành lập Hội đồng y khoa để trưng cầu giám định phương

thức và thời gian điều trị đối với các bệnh mà ông HVE đã được điều trị tại các

Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng. Bởi lẽ, căn

cứ vào các quy định tại Điều 73 và Điều 74 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm

2009 thì chỉ thành lập Hội đồng chuyên môn khi có yêu cầu giải quyết tranh

chấp về khám bệnh, chữa bệnh khi xảy ra tai biến đối với người bệnh để xác

định có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật.

Từ những nhận định nêu trên, Hội đồng xét xử xét thấy các lý do mà phía

bị đơn- Công ty M đưa ra để từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện

đối với 41 ngày theo yêu cầu của ông HVE là không có cơ sở chấp nhận. Hội

đồng xét xử xét có cơ sở chấp nhận yêu cầu của nguyên đơn-ông HVE về việc

Công ty M phải thanh toán cho ông số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị

nằm viện với tổng số tiền là 1.000.000đồng (Một triệu đồng)/ngày (cho cả hai

Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0) x 41 ngày =

41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng).

[3.4] Đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông HVE khoản tiền

lãi do chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ

ngày Công ty Mnhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều

trị tính đến ngày 24/10/2017, Hội đồng xét xử xét thấy như sau:

Do yêu cầu của nguyên đơn-ông HVE về việc Công ty M phải thanh toán

cho ông Ếch số tiền trợ cấp nằm viện 41 ngày của các đợt điều trị nằm viện nêu

trên là có cơ sở chấp nhận, nên căn cứ vào khoản 21.3 Điều 21 của hai Hợp

đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0, Hội đồng xét xử xét chấp

nhận yêu cầu tính lãi đối với thời gian trả chậm của số tiền là 41.000.000đồng

(Bốn mươi mốt triệu đồng), là tiền trợ cấp nằm viện 41 ngày nêu trên với mức

lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công ty Mnhận

được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị tính đến ngày

24/10/2017, cụ thể như sau :

[3.4.1] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: còn 06 ngày

không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều

trị này là ngày 17/3/2014:

Trợ cấp nằm

viện chưa chi

trả chịu lãi

(1)

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu

= (1) x (2) x

[0,75%/30]

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

(2)

6.000.000đồng

17/4/2014

24/10/2017

1286

1.929.000đồng

- Đợt điều trị từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: còn 06 ngày không chi

trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là

ngày 09/5/2014:

Trợ cấp nằm

viện chưa chi

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu

= (1) x (2) x

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

trả chịu lãi

(1)

(2)

[0,75%/30]

6.000.000đồng

09/6/2014

24/10/2017

1233

1.849.500đồng

- Đợt điều trị từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: còn 06 ngày

không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều

trị này là ngày 31/12/2014:

Trợ cấp nằm

viện chưa chi

trả chịu lãi

(1)

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu

= (1) x (2) x

[0,75%/30]

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

(2)

6.000.000đồng

31/01/2015

24/10/2017

997

1.495.500đồng

Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng

là: 5.274.000đồng (Năm triệu hai trăm bảy mươi bốn nghìn đồng).

[3.4.2] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 16/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 06 ngày

không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều

trị này là ngày 05/11/2014:

Trợ cấp nằm

viện chưa chi

trả chịu lãi

(1)

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu

= (1) x (2) x

[0,75%/30]

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

(2)

6.000.000đồng

06/12/2014

24/10/2017

1053

1.579.500đồng

- Đợt điều trị từ ngày 08/01/2015 đến ngày 19/01/2015: còn 06 ngày

không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều

trị này là ngày 22/01/2015:

Trợ cấp nằm

viện chưa chi

trả chịu lãi

(1)

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu

= (1) x (2) x

[0,75%/30]

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

(2)

6.000.000đồng

22/02/2015

24/10/2017

975

1.462.500đồng

- Đợt điều trị từ ngày 06/02/2015 đến ngày 17/02/2015: còn 11 ngày

không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều

trị này là ngày 04/3/2015:

Trợ cấp nằm

Thời gian chịu lãi

Số tiền lãi phải chịu

viện chưa chi

trả chịu lãi

(1)

Từ ngày

Đến ngày

Số ngày

(2)

= (1) x (2) x

[0,75%/30]

11.000.000đồng

04/4/2015

24/10/2017

934

2.568.500đồng

Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng

là: 5.610.500đồng (Năm triệu sáu trăm mười nghìn năm trăm đồng).

Như vậy, tổng số tiền lãi của 41 ngày nằm viện chưa được chi trả, được

Hội đồng xét xử xét chấp nhận là: 10.884.500đồng (Mười triệu tám trăm tám

mươi bốn nghìn năm trăm đồng).

[3.5] Căn cứ vào khoản 21.3 Điều 21 của hai Hợp đồng bảo hiểm số

288038247-6 và số 288039971-0, Điều 17, Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm

năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010, Hội đồng xét xử xét thấy Công ty M đã vi

phạm thời hạn chi trả Quyền lợi trợ cấp nằm viện cho ông HVE nên chấp nhận

yêu cầu của ông HVE về việc yêu cầu Công ty M phải trả ngay toàn bộ số tiền

trợ cấp nằm viện là 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng) và tiền lãi do

chậm thanh toán là 10.884.500đồng (Mười triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn

năm trăm đồng). Tổng cộng là 51.884.500đồng (Năm mươi mốt triệu tám trăm

tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng). Trả ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp

luật.

[4] Về án phí dân sự sơ thẩm:

Bị đơn- Công ty M phải chịu án phí dân sự đối với phần yêu cầu của

nguyên đơn- ông HVE được Hội đồng xét xử chấp nhận là: 51.884.500đồng

(Năm mươi mốt triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng). Do đó, bị

đơn- Công ty M phải chịu án phí dân sự là 2.594.225đồng (Hai triệu năm trăm

chín mươi bốn nghìn hai trăm hai mươi lăm đồng).

Nguyên đơn- ông HVE không phải chịu phải chịu án phí dân sự sơ thẩm.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH:

- Căn cứ vào khoản 3 Điều 26, khoản 1 Điều 35, Khoản 1 Điều 39, Điều

68, Điều 69, Điều 70, Điều 85, Điều 86, Điều 94, Điều 95, Điều 147, Điều 227,

Điều 228, khoản 2 Điều 244, Điều 266, khoản 1 Điều 273 Bộ luật tố tụng dân sự

năm 2015;

- Căn cứ Điều 7, Điều 12, Điều 17, Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm

năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010;

- Căn cứ vào Điều 73 và Điều 74 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm

2009;

- Căn cứ vào Điều 357, Điều 468 Bộ Luật Dân sự năm 2015;

- Căn cứ vào quy định tại Pháp lệnh án phí, lệ phí toà án;

- Căn cứ Luật Thi hành án dân sự đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014,

Tuyên xử:

1. Chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn-ông HVE, cụ thể:

[1.1] Công ty M phải thanh toán cho ông HVE số tiền chi trả Quyền lợi

bảo hiểm trợ cấp nằm viện 41 ngày tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền

là 1.000.000đồng/ngày (Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 là

400.000.000đồng/ngày; Hợp đồng bảo hiểm số 288039971-0 là

600.000.000đồng/ngày) x 41 ngày = 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu

đồng);

[1.2] Công ty M phải thanh toán cho ông HVE số tiền lãi do chậm thực

hiện nghĩa vụ chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện là 10.884.500đồng

(Mười triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng).

Tổng cộng số tiền bị đơn-Công ty M phải thanh toán cho ông HVE là

51.884.500đồng (Năm mươi mốt triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm

đồng).

[1.3] Thanh toán ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.

2. Đình chỉ xét xử đối với các yêu cầu của ông HVE, cụ thể như sau:

2.1 Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền chi

trả trợ cấp nằm viện đối với 08 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày

24/6/2015 đến 02/7/2015 và 11 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày

25/9/2015 đến 06/10/2015 tại Bệnh viện 115 TP. HCM. Tổng cộng là 19 ngày x

600.000đ = 11.400.000đ (Mười một triệu bốn trăm nghìn đồng);

2.2/ Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền chi

trả trợ cấp nằm viện đối với 09 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày

25/7/2015 đến 04/8/2015 tại Bệnh viện Long An là 09 ngày x 600.000đ =

5.400.000đ (Năm triệu bốn trăm nghìn đồng);

2.3/ Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền chi

trả trợ cấp nằm viện đối với 03 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày

06/6/2014 đến 19/6/2014 tại Trung tâm y tế huyện Tân Hưng

2.4/ Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền

bồi thường bảo hiểm do bệnh hiểm nghèo là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu

đồng)

3. Trong trường hợp bị đơn – Công ty M chậm thi hành khoản tiền trên thì

Công ty M phải trả lãi đối với số tiền chậm trả theo quy định tại khoản 2 Điều

357 Bộ Luật dân sự năm 2015 cụ thể: lãi suất phát sinh do chậm trả được xác

định theo thỏa thuận của các bên nhưng không được vượt quá mức lãi suất được

quy định tại khoản 1 Điều 468 của bộ luật này; nếu không có thỏa thuận thì thực

hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật này.

4. Về án phí dân sự sơ thẩm:

Bị đơn-Công ty M phải chịu án phí dân sự sơ thẩm đối với phần yêu cầu

của nguyên đơn- ông HVE được chấp nhận là 2.594.225đồng (Hai triệu năm

trăm chín mươi bốn nghìn hai trăm hai mươi lăm đồng), thi hành tại cơ quan thi

hành án có thẩm quyền.

Hoàn trả cho ông HVE số tiền tiền tạm ứng án phí đã nộp là 500.000đồng

(Năm trăm nghìn đồng) theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số

AD/2014/0009012 ngày 24/02/2016) của Chi cục Thi hành án Dân sự Quận 7,

thành phố Hồ Chí Minh, và số tiền 4.052.462đồng (Bốn triệu không trăm năm

mươi hai nghìn bốn trăm sáu mươi hai đồng) Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí

tòa án số AA/2017/0024315 ngày 06/9/2017) của Chi cục Thi hành án Dân sự

Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh.

5. Ông HVE được quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 (mười

lăm) ngày kể từ ngày tuyên án;

Công ty M được quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 (mười

lăm) ngày kể từ ngày được tống đạt bản án hoặc kể từ ngày bản án được niêm

yết hợp lệ.

6. Trường hợp bản án được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi

hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người được thi hành án

dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền

yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo

qui định tại các Điều 6, 7a, 7b và 9 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi,

bổ sung năm 2014. Thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại điều

30 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.

Nơi nhận:

- TAND TP.HCM;

- VKSND Quận 7;

- C.C THADS Quận 7,

- Các đương sự;

- Lưu, hồ sơ.

TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ SƠ THẨM

Ban hành: 20/03/2025

Cấp xét xử: Sơ thẩm

Bản án số 11/2025/DS-ST ngày 26/02/2025 của TAND huyện Phong Điền, tỉnh Thừa Thiên Huế về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

Ban hành: 26/02/2025

Cấp xét xử: Sơ thẩm

Bản án cùng lĩnh vực

Bản án số 07/DSPT ngày 03/12/2025 của TAND tỉnh Sơn La về tranh chấp hợp đồng vay tài sản

Bản án số 1532/2025/DS-PT ngày 02/12/2025 của TAND TP. Hồ Chí Minh về tranh chấp hợp đồng đặt cọc

Bản án số 04/2025/DS-PT ngày 26/11/2025 của TAND tỉnh Sơn La về tranh chấp về quyền sở hữu và các quyền khác đối với tài sản

Bản án số 597/2025/DS-PT ngày 26/11/2025 của TAND tỉnh Vĩnh Long về tranh chấp hợp đồng chuyển nhượng quyền sử dụng đất

Bản án số 572/2025/DS-PT ngày 25/11/2025 của TAND tỉnh Vĩnh Long về tranh chấp quyền sử dụng đất

Bản án số 229/2025/DS-PT ngày 25/11/2025 của TAND tỉnh Phú Thọ về tranh chấp đất đai

Bản án số 792/2025/DS-PT ngày 25/11/2025 của TAND tỉnh Đồng Tháp về tranh chấp quyền sử dụng đất

Bản án số 227/DS ngày 24/11/2025 của TAND tỉnh Phú Thọ về tranh chấp hợp đồng đặt cọc

Bản án số 707/2025/DS-PT ngày 24/11/2025 của TAND tỉnh Tây Ninh về tranh chấp hợp đồng vay tài sản

Bản án số 1458/2025/DS-PT ngày 21/11/2025 của TAND TP. Hồ Chí Minh về tranh chấp về quyền sở hữu và các quyền khác đối với tài sản

Bản án mới nhất

Bản án số 497/2025/HNGĐ-ST ngày 05/12/2025 của TAND huyện Trần Văn Thời, tỉnh Cà Mau về vụ án ly hôn về mâu thuẫn gia đình

Hôn nhân gia đình

Bản án số 07/DSPT ngày 03/12/2025 của TAND tỉnh Sơn La về tranh chấp hợp đồng vay tài sản

Dân sự

Bản án số 1532/2025/DS-PT ngày 02/12/2025 của TAND TP. Hồ Chí Minh về tranh chấp hợp đồng đặt cọc

Dân sự

Bản án số 45/2025/HNGĐ-PT ngày 02/12/2025 của TAND tỉnh Bến Tre về tranh chấp về chia tài sản khi ly hôn

Hôn nhân gia đình

Bản án số 76/2025/HNGĐ-ST ngày 01/12/2025 của Tòa án nhân dân khu vực 5 - Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh về vụ án ly hôn về mâu thuẫn gia đình

Hôn nhân gia đình