Dự thảo Thông tư hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Phạm vi điều chỉnh

THÔNG TƯ

Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

-----------------

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

CHƯƠNG I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật bảo hiểm y tế và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Sau đây viết tắt là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

2. Đối tượng áp dụng

a) Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

b) Y tế các Bộ, ngành;

c) Cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp;

d) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn quốc;

đ) Các tổ chức, cơ quan, đơn vị, cá nhân có liên quan.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

1. Xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh

Xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh trong thông tư này gồm:

a) Là những xã của tỉnh này hoặc huyện thuộc tỉnh này có địa giới hành chính tiếp giáp với xã của tỉnh khác;

b) Là những xã có quãng đường đi từ xã đến trung tâm huyện thuộc quyền quản lý về hành chính xa hơn quãng đường đi từ xã đó đến trung tâm huyện không thuộc quyền quản lý về hành chính thuộc tỉnh khác, được Giám đốc Sở Y tế hai tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (Sau đây gọi chung là cấp tỉnh) đó thống nhất xác định để phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân được thuận tiện.

2. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

a) Các trường hợp quy định tại Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;

c) Khám bệnh, chữa bệnh khác cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, nhưng trong cùng địa bàn tỉnh khi người có thẻ bảo hiểm y tế đáp ứng một trong các điều kiện sau:

- Cấp cứu;

- Có giấy chuyển tuyến theo đúng tuyến đã được cấp có thẩm quyền xác định;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm các Trạm y tế xã hoặc Phòng khám đa khoa hoặc Bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh (Không cần giấy chuyển tuyến).

d)  Khám bệnh, chữa bệnh khác cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, nhưng không cùng địa bàn tỉnh khi đáp ứng một trong các điều kiện sau:

- Các trường hợp theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, gồm: Cấp cứu; hoặc đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; hoặc

- Các trường hợp khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; hoặc

- Có giấy chuyển tuyến theo đúng tuyến đã được cấp có thẩm quyền xác định; hoặc

- Bệnh nhân có đầy đủ giấy tờ chứng minh đang trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; hoặc

- Khám bệnh, chữa bệnh ở xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh theo quy định tại khoản 4 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Điều 11 của Thông tư này.

3. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến

Bao gồm các trường hợp không thuộc quy định tại Khoản 2 Điều này.

4. Cấp cứu

Trong thông tư này được hiểu là tình trạng người bệnh có bệnh lý, tổn thương, rối loạn có thể tiến triển nặng lên nếu không được can thiệp điều trị nhanh chóng (Không phân biệt địa giới hành chính và khoảng cách nơi cấp cứu với nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế).

5. Hồ sơ chuyển tuyến

          Trong thông tư này gồm: Giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/018/NĐ-CP và/hoặc tóm tắt bệnh án hoặc bệnh án sao hoặc của cơ sở chuyển người bệnh.

CHƯƠNG II

MỨC ĐÓNG, MỨC HỖ TRỢ TỪ NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

Điều 3. Số tiền đóng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi

(Hướng dẫn Điểm b Khoản 1 Điều 10 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

1. Số tiền đóng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện theo quy định tại Điểm b, Khoản 1, Điều 10 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

2. Trường hợp trẻ em vừa mới sinh ra chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế (bao gồm các trường hợp đã được cấp Giấy chứng sinh hoặc chưa được cấp Giấy chứng sinh) nhưng cần phải điều trị ngay tại các cơ sở y tế và trong quá trình điều trị tại cơ sở y tế, nhưng không may cháu tử vong thì các cơ quan có liên quan không phải làm thủ tục cấp, chuyển kinh phí để cấp thẻ bảo hiểm y tế

Điều 4. Đối tượng được giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình (Hướng dẫn Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

- Phương án (1): Giảm trừ đối với các đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2, Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

- Phương án (2): Giảm trừ đối với tất cả các đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 3, Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (Giảm trừ đối với tất cả các đối tượng, gồm chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (trừ đối tượng qui định quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế).

Dự kiến đề xuất: theo phương án (2) vì đã xếp chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (trừ đối tượng qui định quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế) trong cùng 1 điều (Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP), nên nếu tách ra (thực hiện theo phương án 1 sẽ không nhất quán về khái niệm “hộ gia đình”).

Điều 5. Mức đóng và giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

(Hướng dẫn Điểm e Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

1. Mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thực hiện theo quy định tại Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

2. Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

Dự kiến đề xuất phương án giám trừ:

- Phương án (1): Giảm trừ trước (giảm trừ ngay khi từ người thứ hai trong hộ gia đình phải tham gia theo hình thức bảo hiểm y tế hộ gia đình trở đi tham gia).

- Phương án (2): Giảm trừ sau (giảm trừ sau khi có đủ tất cả các thành viên hộ gia đình đã tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình trong năm tài chính).

Dự kiến đề xuất: theo phương án (2) vì theo quy định của luật BHYT “BHYT là hình thức bắt buộc được áp dụng với tất cả các đối tượng theo quy định của luật này để …” (Khoản 1 Điều 2 Luật BHYT), do đó, để bảo đảm thực hiện việc giảm trừ có tính “bắt buộc” (chế tài) đối với hộ gia đình, tránh tình trạng chỉ khi ốm đau mới tham gia và không tham gia đầy đủ.

3. Số kinh phí được giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế (Nếu theo Phương án 2 Khoản 2 Điều này) được thực hiện như sau:

a) Khi thành viên cuối cùng của hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế trong năm tài chính thì cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giảm trừ kinh phí cho đại diện hộ gia đình đó.

b) Thời gian thực hiện giảm trừ được thực hiện ngay tại thời điểm thành viên cuối cùng của hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế trong năm tài chính;

c) Số kinh phí giảm trừ được xác định theo từng thời điểm của mỗi thành viên đóng, bằng: Số tiền đóng của người được giảm trừ nhân (x) với mức lương cơ sở tại thời điểm đóng bảo hiểm y tế nhân (x) với mức giảm trừ theo quy định tại Điểm e Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP nhân (x) số tháng tham gia bảo hiểm y tế của mỗi thành viên hộ gia đình.

CHƯƠNG III

THẺ BẢO HIỂM Y TẾ; MỨC HƯỞNG; THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 6. Cấp thẻ bảo hiểm y tế, chuyển đổi mã thẻ bảo hiểm y tế đối với một số đối tượng

1. Cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật:

(Hướng dẫn Khoản 4 Điều 11 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cấp cho người đã hiến bộ phận cơ thể trong thời hạn 05 (năm) ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận giấy ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người hiến bộ phận cơ thể cấp, do người hiến bộ phận cơ thể hoặc thân nhân người hiến bộ phận cơ thể chuyển đến.

2. Chuyển đổi mã thẻ bảo hiểm y tế đối với một số đối tượng

(Hướng dẫn Khoản 2 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

a) Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhưng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất, theo quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thì người đó được cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện cấp đổi mã thẻ (mã quyền lợi) bảo hiểm y tế có mức hưởng cao nhất.

b) Căn cứ để cấp đổi mã thẻ (mã quyền lợi) bảo hiểm y tế có mức hưởng cao nhất gồm một trong những giấy tờ hợp pháp do cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã cấp cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

Riêng với người có công với cách mạng hoặc cựu chiến binh, thực hiện theo hướng dẫn của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội, gồm một trong những giấy tờ sau đây (căn cứ đề xuất nội dung này là Công văn số 2779/LĐTBXH-NCC ngày 12 tháng 7 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội gửi Bộ Y tế):

- Quyết định công nhận của các cơ quan có thẩm quyền (người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh; Bệnh binh; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học);

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp của cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc cơ quan có thẩm quyền khác;

- Giấy chứng nhận (Thương binh; Người hưởng chính sách như thương binh; Bệnh binh; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học; Thân nhân liệt sỹ quy định tại Khoản 11 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;…);

 - Xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc cơ quan quản lý, chi trả trợ cấp ưu đãi đối với đối tượng thuộc cơ quan công an, quân đội.

c) Đối tượng đề nghị cấp đổi mã thẻ (mã quyền lợi) bảo hiểm y tế có trách nhiệm nộp một trong những giấy tờ hợp pháp do cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã cấp cho đối tượng quy định tại Điểm b Khoản này và thẻ bảo hiểm y tế đang có mức hưởng thấp đến cơ quan bảo hiểm xã hội quận, huyện, thành phố thuộc tỉnh, thị xã (Sau đây gọi chung là cấp huyện) nơi cư trú hoặc nơi làm việc để được xem xét giải quyết.

d) Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện cấp đổi mã thẻ (mã quyền lợi) bảo hiểm y tế cho đối tượng trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ giấy tờ quy định tại Điểm c Khoản này, do đối tượng hoặc thân nhân đối tượng chuyển đến.

đ) Mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng được xác định trên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo bằng một trong các hình thức, như tin nhắn SMS, thư điện tử (e-mail) đến người được cấp đổi mã thẻ (mã quyền lợi) bảo hiểm y tế ngay khi thẻ bảo hiểm y tế có hiệu lực trên hệ thống, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 7.  Thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng trong trường hợp (ví dụ do tại nạn dẫn đến hôn mê mà không có/ không tìm được thân nhân.

(Hướng dẫn Khoản 9 Điều 27 Nghị định 146)

* Nội dung xem xét cần hướng dẫn: 

Quy định với những trường hợp đặc biệt, ví dụ do tại nạn lúc vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì người bệnh tỉnh, có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, nhưng bệnh tiến triển xấu dần, dẫn đến hôn mê, mà thẻ bảo hiểm y tế hết thời hạn sử dụng và không có/ không tìm được thân nhân thì giải quyết thế nào.

Ví dụ:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thông báo cho ai khi người bệnh hôn mê và chưa tìm được thân nhân?

- Kinh phí điều trị kể từ thời điểm ngày thứ 16 thì giải quyết thế nào? Cơ quan/ cá nhân nào thanh toán?

- Trường hợp bệnh nặng lên cần chuyển tuyến thì giải quyết thế nào?

- Nếu cấp thẻ BHYT thì kinh phí ở đâu?

- Đề xuất: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể bỏ kinh phí để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh (Điều này sẽ là ít tốn kém hơn so với việc chi tiền cho suốt quá trình điều trị kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng).Điều 8. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhưng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được thực hiện như sau:

1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mã quyền lợi bảo hiểm y tế cao nhất đối với trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhưng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và điểm đ Khoản 2 Điều 6 Thông tư này.

2. Hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mã quyền lợi bảo hiểm y tế cao nhất:

a) Đối với người có công với cách mạng hoặc cựu chiến binh gồm một trong những giấy tờ sau đây:

- Thẻ bảo hiểm y tế còn thời hạn sử dụng; hoặc

- Một trong các giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 2 Điều 6 Thông tư này.

b) Đối với các đối tượng khác: căn cứ vào thẻ bảo hiểm y tế còn thời hạn sử dụng đã được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp cho đối tượng.

3. Trường hợp đối tượng chưa được hưởng chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mã quyền lợi bảo hiểm y tế cao nhất theo quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều này có trách nhiệm nộp một trong những giấy tờ hợp pháp do cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã cấp cho đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều này đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú hoặc nơi làm việc để được giải quyết.

Điều 9. Cấp Giấy xác nhận số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở đối với người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở

         (Hướng dẫn Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người đó có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 (năm) năm liên tục trở lên; khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 (sáu) tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

2. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

a) Hoàn thiện hệ thống giám định và bảo đảm duy trì tiếp nhận, quản lý, khai thác sử dụng và phản hồi kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều này các thông tin liên quan đến việc xác định người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 (năm) năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 (sáu) tháng lương cơ sở, làm cơ sở để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đối tượng, bảo đảm quyền lợi của người bệnh được thực hiện ngay, theo quy định tại Khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

b) Trong thời hạn 10 (mười) ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề nghị của người tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện cấp Giấy chứng nhận có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở cho người đó;

c) Thông báo bằng một trong các hình thức, như tin nhắn SMS, thư điện tử (e-mail) đến người có thẻ bảo hiểm y tế ngay khi hệ thống giám định xác định người đó có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 (sáu) tháng lương cơ sở, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện sớm nhất.

3. Khi thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp đầy đủ hóa đơn, chứng từ hợp pháp, để người có thẻ bảo hiểm y tế sử dụng khi cần thiết trong việc đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cấp Giấy xác nhận số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người có thẻ bảo hiểm y tế được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế

(Hướng dẫn Điểm h Khoản 1 Điều 14 và Điểm b Khoản 1 Điều 19 Nghị định 146)

Dự kiến nội dung xem xét cần hướng dẫn như sau:

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính đã được điều trị, dùng các loại thuốc tại các bệnh viện tuyến trên khi về đến tuyến dưới thì không có thuốc hoặc thuốc có giá trị thấp hơn (không đúng với thuốc của tuyến trên đã chỉ định, kê đơn điều trị trước đó), làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị cũng như quyền lợi của người bệnh và gây khó khăn cho việc theo dõi và điều trị bệnh. Do đó, cần hướng dẫn vấn đề chi trả, thanh quyết toán:

- Được chuyển, cấp phát như thế nào (thủ tục chuyển; kinh phí chuyển; thủ tục cấp phát, nhất là khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã lại không thuộc quyền quản lý trực tiếp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên, ví dụ: tuyến Trung ương với tuyến Xã). Như vậy, dự kiến nội dung cần hướng dẫn:

+ Trong cùng hệ thống quản lý của tỉnh;

+ Không trong cùng hệ thống quản lý của tỉnh;

- Được thanh toán như thế nào (hàng ngày hay hàng tháng hay hàng quý);

- Mã danh mục dùng chung các thuốc, vật tư y tế này để phân biệt thuốc cấp ở tuyến trên và thuốc cấp ở tuyến xã hay không?

Vì vậy, xin ý kiến một số nội dung hướng dẫn như sau:

1. Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã được sử dụng thuốc theo chỉ định điều trị của tuyến trên, gồm những tuyến nào (huyện, tỉnh, trung ương)?

2. Xây dựng Danh mục bệnh mạn tính được cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo chỉ định điều trị của tuyến trên theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019;

3. Quy định Cơ chế vận chuyển thuốc từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã?

4. Quy định Cơ chế thanh toán thuốc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên thực hiện như thế nào?

5. Trạm Y tế xã cấp “hộ” thuốc, vật tư y tế cho người bệnh theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên (tuyến trên đấu thầu và chuyển thuốc, vật tư y tế xuống trạm y tế xã). Vậy, trạm y tế xã có phải trích chuyển dữ liệu điện tử không? Tổng hợp chi phí thế nào? Nếu chuyển thì sẽ “trùng” với các bệnh, thuốc, vật tư y tế của những người bệnh khác (không sử dụng thuốc của tuyến trên chỉ định).

Tuy nhiên khó khăn lớn nhất khi triển khai thực hiện điều này trong giai đoạn hiện nay đang triển khai thực hiện Thông tư số 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở, trong đó có thuốc, vật tư y tế (Bơm tiêm…) chuyển từ tuyến trên về tuyến xã.

Đề xuất: cần phải đồng bộ các văn bản để có thể thực hiện được quy định tại điều này; trước hết là bổ sung quy định trong Thông tư 30/2019/TT-BYT (thuốc điều trị bệnh trong Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 không giới hạn tuyến).

Điều 11. Khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh

(Hướng dẫn Khoản 4 Điều 14 Nghị định 146)

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 4 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

2. Khi trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh tiếp nhận người bệnh có thẻ BHYT tự đến KBCB, nhưng bệnh cần phải chuyển lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến trên để khám bệnh, chữa bệnh, thì trạm y tế xã nơi đã tiếp nhận người bệnh đó có trách nhiệm:

Chuyển người bệnh này đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến trên của tỉnh giáp ranh đó hoặc chuyển người đó lên tuyến trên của tỉnh mà người bệnh đó đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, theo thứ tự ưu tiên (trừ tình trạng cấp cứu) như sau:

- Có số ki-lô-mét từ trạm y tế tuyến xã đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ít nhất;

- Không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đáp ứng được việc điều trị đối với bệnh mà người đó cần khám bệnh, chữa bệnh đã được Sở Y tế hai tỉnh giáp ranh xác định.

 Điều 12. Thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trẻ em sau khi sinh ra nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế

(Hướng dẫn Khoản 2 Điều 15 Nghị định 146)

1. Trường hợp trẻ em sau khi sinh ra nhưng chưa chưa có giấy chứng sinh, chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế mà cần phải điều trị ngay sau khi sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 15 và Khoản 1 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

2. Việc trích chuyển dữ liệu điện tử đối với chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của trẻ em sau khi sinh ra nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế quy định tại Khoản 1 Điều này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện theo một trong hai cách thức sau đây:

a) Trường hợp người mẹ của trẻ em đó điều trị cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với trẻ, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp toàn bộ các chi phí về dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế vào chung với các chi phí về dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế của người mẹ hoặc cha hoặc người giám hộ của trẻ em đó;        

b) Trường hợp người mẹ của trẻ em đó không điều trị cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với trẻ, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ sử dụng mã tạm theo qui định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Sau đây viết tắt là Quyết định số 4210/QĐ-BYT). Cách thức thực hiện mã tạm phục vụ trích chuyển dữ liệu điện tử xem Chương IV Thông tư này.

Điều 13. Thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trường hợp cấp cứu phải chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến

(Hướng dẫn Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146)

1. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 6 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển người bệnh trong tình trạng cấp cứu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn mà người bệnh không có thân nhân và/hoặc không thể xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phối hợp với cơ quan bảo hiểm y tế nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để tra cứu thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, làm cơ sở có đủ thông tin về thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh để ghi trong Giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

a) Trường hợp tra cứu được thông tin về thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đại diện cơ quan bảo hiểm y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này;

b) Trường hợp có sự cố kỹ thuật hoặc do bất khả kháng mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tra cứu được thông tin về thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh liên hệ ngay đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng hoặc qua Tổng đài hỗ trợ khách hàng (số điện thoại 1900.969668) để phối hợp xử lý kịp thời. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không liên hệ được với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng hoặc Tổng đài hỗ trợ khách hàng thì cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm lưu toàn bộ lịch sử tra cứu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở giải quyết. Nếu do yếu tố khách quan thì cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phần chi phí phát sinh của người có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện tra cứu thông tin về thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh trên hệ thống thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp mà dẫn đến bị từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó tự chịu trách nhiệm về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trong quá trình người bệnh đó điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh quy định tại Khoản 2 Điều này thực hiện tiếp nhận, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Người đứng đầu hoặc người được người đứng đầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền và đại diện cơ quan bảo hiểm y tế nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Điều 14. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người

 (Hướng dẫn Khoản 2 Điều 27 Nghị định 146)

1. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình mà phải điều trị ngay sau khi hiến, nhưng chưa có thẻ bảo hiểm y tế, thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm tổng hợp danh sách số người đã hiến và chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế sau khi hiến, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 146/018/NĐ-CP.

3. Việc mã hóa các dịch vụ, thuốc, vật tư đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người chưa có thẻ bảo hiểm y tế để gửi cơ quan bảo hiểm xã hội giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: xem chi tiết tại Chương IV Thông tư này.

Điều 15. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần phải có nhân viên y tế đi kèm

(Hướng dẫn Khoản 4 Điều 27 Nghị định 146)

1. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần phải có nhân viên y tế đi kèm và có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình vận chuyển, thì chi phí thuốc, vật tư y tế được tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến.

2. Cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán thuốc nhằm duy trì sự sống đối với người bệnh mà trong quá trình vận chuyển cần phải sử dụng khi đáp ứng các điều kiện sau:

a) Nhân viên y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó đi kèm phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

b) Thuốc và vật tư y tế sử dụng cho việc sử dụng thuốc sử dụng để trợ tim mạch, trợ hô hấp, an thần chống kích động; có trong danh mục thuốc do quỹ bảo hiểm y tế chi trả và được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu).

3. Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế đi kèm có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình vận chuyển có trách nhiệm thống kê số thuốc, vật tư y tế đã sử dụng và ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án của người bệnh phải chuyển tuyến ngay sau khi hoàn thành việc chuyển tuyến, để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 4 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Điều 16. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 (Hướng dẫn Khoản 5 Điều 27 Nghị định 146)

1. Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo chế độ quy định. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp khoản chi thuốc này vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trước khi ra viện.

2. Thời gian kê đơn tối đa không quá 07 (bảy) ngày. 3. Nguyên tắc thanh toán

a) Thuốc có trong danh mục của quỹ bảo hiểm y tế chi trả và có trong kết quả đấu thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp số lượng thuốc này vào hồ sơ bệnh án và khoản chi này vào bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trước khi ra viện, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán phần chi phí này.

b) Thuốc có trong danh mục của quỹ bảo hiểm y tế chi trả nhưng không có trong kết quả đấu thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh đó. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hóa đơn hợp pháp để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội (căn cứ thực hiện: điểm c Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế).

c) Thuốc có trong danh mục của quỹ bảo hiểm y tế chi trả và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đấu thầu nhưng không có thuốc (do công ty không cung ứng) hoặc đã hết thuốc mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa thực hiện mua sắm theo quy định về đấu thầu thì khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không thực hiện việc kê đơn cho người bệnh đó. Người đứng đầu hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền có trách nhiệm giải thích với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh.

Điều 17. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các dịch vụ kỹ thuật do nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật, hợp đồng chuyển giao kỹ thuật         

(Hướng dẫn Điểm c Khoản 7 Điều 27 Nghị định 146)

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các dịch vụ kỹ thuật do nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhận chuyển giao kỹ thuật, hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định tại Khoản 5 Điều 27 Nghị định số 146/018/NĐ-CP (Sau đây gọi chung là chuyển giao kỹ thuật).

2. Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng thực hiện chuyển giao kỹ thuật được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định về đấu thầu và thực hiện như sau:

a) Giá mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế để thực hiện chuyển giao kỹ thuật đó áp dụng theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bên nhận chuyển giao;

b) Nếu bên nhận chuyển giao không đáp ứng việc cung cấp được thuốc và/ hoặc hóa chất và/hoặc vật tư y tế phục vụ chuyển giao kỹ thuật thì không thực hiện chuyển giao kỹ thuật cho đến khi có đủ điều kiện quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này.

Điều 18. Điều kiện về nhân lực thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu.

(Hướng dẫn Khoản 1 Điều 34 Nghị định 146)

1. Người có đủ điều kiện hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (trừ cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 19 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh là người có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp; không trong thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc cấm đảm nhận nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh.

2. Người làm việc chuyên trách trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (Sau đây gọi chung là cơ sở giáo dục) là người có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp được Người đứng đầu cơ sở giáo dục tuyển dụng để chuyên thực hiện nhiệm vụ y tế học đường và/hoặc nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục theo quy định tại Khoản 1 Điều này.

3. Người làm việc kiêm nhiệm trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục là người có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp và thuộc một trong những trường hợp sau:

a) Người đã nghỉ hưu, nghỉ chế độ theo quy định;

b) Người đang công tác tại các cơ quan, đơn vị khác ngoài cơ sở giáo dục nhưng được Người đứng đầu cơ quan, đơn vị đó cử hoặc cho phép tham gia:

c) Ngoài làm các công việc do Người đứng đầu cơ sở giáo dục tuyển dụng phân công thực hiện các công việc khác của cơ sở giáo dục còn đảm nhiệm nhiệm vụ y tế học đường và/hoặc nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục.

4. Hợp đồng công việc giữa cơ sở giáo dục với người kiêm nhiệm quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều này hoặc với cơ quan, đơn vị cử nhân viên hoặc cho phép nhân viên tham gia quy định tại Điểm b Khoản 3 Điều này khi hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục thực hiện theo mẫu hợp đồng dân sự hoặc mẫu hợp đồng kinh tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành (do cơ sở giáo dục với người thực hiện kiêm nhiệm thống nhất).

5. Thời gian làm việc của người làm công tác kiêm nhiệm quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản 3 Điều này theo thỏa thuận giữa cơ sở giáo dục và người kiêm nhiệm, nhưng bảo đảm đáp ứng thực hiện việc chăm sóc sức khỏe đối với học sinh, sinh viên. Nếu để xảy ra sự cố thì người đứng đầu cơ sở giáo dục và người đã ký hợp đồng với người đứng đầu cơ sở giáo dục tự chịu trách nhiệm trước pháp luật.

CHƯƠNG IV

ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG QUẢN LÝ VÀ  GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 19. Thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Các cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân khi thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử và phản hồi thông tin khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải tuân thủ thực hiện đúng quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Sau đây viết tắt là Thông tư số 48/2017/TT-BYT) và các quy định của pháp luật có liên quan.

2. Các đối tượng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế nhưng chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ bảo hiểm y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tạo mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT, để bảo đảm việc trích chuyển được dữ liệu điện tử, phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tạm thời chưa thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý lên Cổng Tiếp nhận dữ liệu Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để đảm bảo tuyệt đối an toàn, bảo mật thông tin và đúng quy định tại điểm a khoản 11 Điều 7 Chương II Luật bảo vệ bí mật nhà nước. Tạm thời vẫn thực hiện việc giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý bằng bản giấy.

Điều 20. Mã hóa dữ liệu điện tử phục vục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người chưa có thẻ bảo hiểm y tế và trẻ em dưới 6 tuổi chưa có hoặc không có thẻ bảo hiểm y tế.

1. Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ bảo hiểm y tế; trẻ em dưới 6 tuổi mà chưa có hoặc không có thẻ bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Việc mã hóa các dịch vụ, thuốc, vật tư đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người chưa có thẻ bảo hiểm y tế được thực hiện theo mã tạm thời, quy định tại Khoản 2 Điều 19 Thông tư này.

2. Nguyên tắc mã hóa:

Tại Trường số 8 (MA_THE) Bảng 1 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mã hóa theo nguyên tắc: Mã đối tượng + Mã quyền lợi + Mã tỉnh + KT + 8 ký tự bắt đầu từ 00000001 đến 99999999 tương ứng với số thứ tự tăng dần của đối tượng không có thẻ khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

Điều 21. Thực hiện khóa, chấm dứt hiệu lực sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội đối với người có thẻ bảo hiểm y tế đã tử vong

1. Trường hợp tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Khi người tham gia bảo hiểm y tế bị tử vong, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện ngay việc khóa, chấm dứt hiệu lực sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đó căn cứ vào dữ liệu điện tử trường số 22, KET_QUA_DTRI, có giá trị bằng 5 của Bảng 1 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã trích, chuyển đến Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Trường hợp tử vong ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Khi người tham gia bảo hiểm y tế bị tử vong, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện ngay việc khóa, chấm dứt hiệu lực sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đó trên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ vào thông tin tử vong ghi trên giấy chứng tử do Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người tham gia bảo hiểm y tế tử vong cấp.

3. Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã trích chuyển dữ liệu điện tử đến Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại Khoản 1 Điều này hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người có tham gia bảo hiểm y tế tử vong đã cấp giấy chứng tử theo quy định tại Khoản 2 Điều này mà vẫn phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sau chết thì cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

a) Gửi văn bản kiến nghị đến cơ quan có thẩm quyền đề nghị khởi tố đối với các cá nhân, đơn vị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đã chết để lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15 tháng 8 năm 2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân Tối cao hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp; Điều 215 về tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ luật Hình sự:

b) Đồng thời, thông báo bằng văn bản đến cơ quan quản lý trực tiếp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đó hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người tham gia bảo hiểm y tế tử vong để được phối hợp giải quyết, xử lý theo thẩm quyền được giao.

CHƯƠNG V

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 22. Trách nhiệm thực hiện

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tổ chức thực hiện theo quy định tại luật bảo hiểm y tế hiện hành, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các quy định tại thông tư này.

b) Hoàn thiện hệ thống giám định và bảo đảm duy trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm y tế đối với các quy định tại thông tư này, nhằm bảo đảm tuân thủ thực hiện theo đúng quy định của Chính phủ tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Sở Y tế có trách nhiệm:

a) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh phổ biến, chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc quyền quản lý tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn cấp tỉnh theo quy định tại luật bảo hiểm y tế, luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và quy định tại thông tư này.

b) Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế tỉnh giáp ranh thống nhất nội dung và chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc quyền quản lý tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn giáp ranh.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm:

a) Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện các quy định tại luật bảo hiểm y tế hiện hành, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các quy định tại thông tư này.

b) Tăng cường công tác tự kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, phát hiện, xử lý kịp thời những hành vi vi phạm, lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Điều 23. Quy định chuyển tiếp

Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong thông tư này bị thay thế, sửa đổi thì thực hiện theo văn bản mới thay thế hoặc sửa đổi đó.

Điều 24. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 10 năm 2020.

Điều 25. Trách nhiệm thi hành

Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế) để xem xét giải quyết./.