Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

THÔNG TƯ

Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ

-------------------

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ.

CHƯƠNG I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ theo quy định của Điều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

2. Đối tượng áp dụng

a) Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

b) Y tế các Bộ, ngành;

c) Cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp;

d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn quốc;

đ) Tổ chức, cơ quan, đơn vị, cá nhân có liên quan.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

1. T_BHTT là chi phí KCB BHYT đã được cơ quan BHXH giám định để thanh toán theo phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng BHYT.

2. T_BNCCT là số tiền người bệnh cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi được hưởng BHYT.

3. MHBQ là mức hưởng bình quân của người bệnh đối với từng khoản chi như: dịch vu kỹ thuật (DVKT), máu, chế phẩm máu, chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường điều trị bằng (=) T_BHTT của từng khoản chi đó chia (:) [số lượng của từng khoản chi đó nhân (x) đơn giá].

CHƯƠNG II

HƯỚNG DẪN THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO GIÁ DỊCH VỤ

Điều 3. Thanh toán theo giá dịch vụ

1. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí KCB trên cơ sở giá dịch vụ KCB do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở KCB.

2. Thanh toán theo giá dịch vụ KCB được áp dụng để thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế, trừ chi phí của các dịch vụ y tế đã được thanh toán theo phương thức khác.

3. Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ.

a) Giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;

b) Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ KCB thì thanh toán theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

c) Chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 4. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý

Việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý theo đúng quy định về tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT quy định tại khoản 1, các điểm a, b và c khoản 2 Điều 32 của Luật BHYT ^[1] và các văn bản hướng dẫn thi hành luật.

Điều 5. Thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ hằng năm

1. Xác định tổng mức thanh toán năm

Tổng mức thanh toán hằng năm được xác định theo công thức:

T= [T_n-1 x k] _{thuốc, hóa chất} + [T_n-1 x k] _{vật tư y tế} + [T_n-1] _{máu, chế phẩm máu} + [T_n-1] _{dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh} + C_n , trong đó:

a) T là tổng mức thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế tại cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí KCB nội trú và tổng mức thanh toán chi phí KCB ngoại trú;

b) T_n-1 là chi phí KCB bảo hiểm y tế năm trước liền kề tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán, kể cả chi phí KCB BHYT được đưa vào quyết toán bổ sung hoặc thu hồi vào các năm sau.

T_n-1 không bao gồm chi phí thanh toán trực tiếp và chi phí vận chuyển người bệnh.

c) k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở KCB tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã được tính trong C_n. Hê số k hằng năm tạm thời áp dụng với k = 1.

d) C_n là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở KCB.

2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở KCB đã được thẩm định nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế được xác định tại khoản 1 của Thông tư này.

3. Trường hợp cơ sở KCB áp dụng phương thức thanh toán theo định suất hoặc trường hợp bệnh (DRG): Chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ được thanh toán trên cơ sở giá dịch vụ KCB do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở KCB và theo phạm vi được hưởng, mức hưởng, tỷ lệ được hưởng của người bệnh có thẻ BHYT.

CHƯƠNG III

XÁC ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ PHÁT SINH TĂNG HOẶC GIẢM TRONG NĂM TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Cn) THEO QUY ĐỊNH CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP

Điều 6. Chi phí phát sinh do áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới (C_n1)

1. Các trường hợp áp dụng

DVKT mới là DVKT đã bảo đảm đủ điều kiện thực hiện tại cơ sở KCB theo quy định hiện hành, được thực hiện trong năm xác định tổng mức mà các năm trước đó cơ sở KCB không thực hiện, được tính vào C_n1 trong các trường  hợp sau:

a) DVKT mới hoàn toàn là DVKT mới thực hiện tại cơ sở KCB đó trong năm xác định tổng mức mà không phải là DVKT thay thế DVKT khác thực hiện trong các năm trước tại cơ sở KCB đó.

b) DVKT mới thay thế DVKT khác là DVKT mới được thực hiện tại cơ sở KCB đó trong năm xác định tổng mức để thay thế cho DVKT đã được thực hiện trong các năm trước tại cơ sở KCB đó.

Đối với các DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB trong năm trước nhưng cơ sở KCB đó chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện, chi phí thực hiện DVKT đó đã được tổng hợp vào chi phí KCB năm trước của cơ sở KCB đó, năm xác định tổng mức cơ sở KCB được phê duyệt DVKT này thì không được coi là DVKT mới phát sinh.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới hoàn toàn mà không phải là DVKT thay thế DVKT khác bằng (=) T_BHTT của DVKT mới hoàn toàn của năm xác định tổng mức.

Trường hợp DVKT mới hoàn toàn sử dụng trong năm trước chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm xác định tổng mức: Chi phí phát sinh tăng của năm xác định tổng mức bằng (=) T_BHTT của năm trước chia (:) số tháng sử dụng năm trước nhân (x) số tháng chưa sử dụng năm trước. Đối với tháng thực hiện không đủ ngày của tháng thì quy đổi theo ngày: Chi phí phát sinh tăng bằng (=) T_BHTT của những ngày trong tháng có sử dụng chia (:) số ngày sử dụng nhân (x) số ngày chưa sử dụng của tháng.

b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới thay thế DVKT khác bằng (=) số lần sử dụng DVKT mới thay thế nhân (x) chênh lệch giữa đơn giá DVKT mới thay thế và đơn giá của DVKT cũ nhân (x) MHBQ của DVKT mới thay thế.

Điều 7. Bổ sung thuốc mới, hóa chất mới chưa tính trong giá dịch vụ y tế sử dụng tại cơ sở KCB (C_n2)

1. Các trường hợp áp dụng

Thuốc mới là thuốc có hoạt chất mới được sử dụng tại cơ sở KCB của năm xác định tổng mức mà năm trước chưa sử dụng, bao gồm:

a) Thuốc mới hoàn toàn là thuốc mới được sử dụng trong năm xác định tổng mức để điều trị bệnh mà năm trước cơ sở KCB chưa có thuốc để điều trị bệnh đó.

b) Thuốc mới thay thế thuốc cũ là thuốc mới sử dụng trong năm xác định tổng mức để điều trị bệnh mà năm trước cơ sở KCB đã có thuốc để điều trị bệnh đó.

2. Thuốc mới áp dụng trong các trường hợp:

a) Do thay đổi Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế so với Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế.

b) Do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến thay đổi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB.

c) Do cơ sở KCB thay đổi phạm vi hoạt động theo quyết định của cấp có thẩm quyền.

d) Do thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới tại cơ sở KCB.

đ) Do thay đổi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc quy trình kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

3. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Thuốc mới hoàn toàn:

Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB sử dụng thuốc mới hoàn toàn trong năm xác định tổng mức bằng (=) T_BHTT của thuốc mới của năm xác định tổng mức.

b) Thuốc mới thay thế thuốc cũ:

b1) Thuốc cũ được thay thế bởi thuốc mới được xác định theo nguyên tắc: Thuốc cũ có cùng chỉ định điều trị bệnh với thuốc mới, và xem xét theo các thứ tự ưu tiên sau:

- Cùng nhóm dược lý, cơ chế tác dụng.

Ví dụ: Thuốc mới là golimumab, tiêm sử dụng điều trị viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, viêm cột sống dính khớp. Thuốc golimumab là kháng thể đơn dòng, ức chế yếu tố TNF alpha. Thứ tự ưu tiên trong xác định thuốc cũ là infliximab/etanercept, tiêm (kháng thể đơn dòng, ức chế yếu tố TNF alpha), tocilizumab, tiêm (Kháng thể đơn dòng, kháng thụ thể Interleukin-6 (IL-6)), methotrexat (thuốc ức chế miễn dịch) trong điều trị các bệnh nêu trên.

- Cùng đường dùng (trừ trường hợp thuốc cũ không có đường dùng tương đồng): thuốc mới có đường dùng tiêm, xác định thuốc cũ có đường dùng tiêm; thuốc mới có đường dùng uống, xác định thuốc cũ có đường dùng uống,… Trường hợp thuốc cũ không có đường dùng tương đồng, có thể khác đường dùng, như thuốc mới là sofosbuvir + ledipasvir, uống, thay thế cho peginterferon, tiêm (sử dụng điều trị viêm gan C mạn tính).

- Cùng nhóm thuốc trong đấu thầu, hoặc theo thứ bậc nhóm thuốc trong đấu thầu. Thuốc mới là biệt dược gốc, ưu tiên chọn thuốc cũ là biệt dược gốc. Trường hợp thuốc cũ không có biệt dược gốc, thứ tự chọn lựa là generic nhóm 1, nhóm 2, …Trường hợp thuốc mới là generic, nhưng giá thuốc mới cao tương tự giá thuốc biệt dược gốc, xác định thuốc cũ ưu tiên biệt dược gốc.

Ví dụ: Thuốc mới rupatadin, 10mg, uống: thuốc Tesafu (VD-26893-17, Công ty cổ phần dược phẩm Me Di Sun, Việt Nam), là generic nhóm 3, có giá 6.390 đồng/viên, gần bằng giá của thuốc biệt dược gốc Rupafin (VN-19193-15, J. Uriach and Cía., S.A, Tây Ban Nha) giá 6.500 đồng/viên, xác định thuốc cũ, ưu tiên là thuốc biệt dược gốc trong các thuốc (desloratadine, fexofenadine, cetirizine,  levocetirizine, loratadine).

b2) Chi phí phát sinh khi cơ sở KCB sử dụng thuốc mới thay thế thuốc cũ được xác định như sau:

- Trường hợp tất cả các thuốc cũ đều có chi phí thuốc bình quân 1 lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm trước cao hơn chi phí thuốc bình quân 1 lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán của năm xác định tổng mức của thuốc mới,  thì lựa chọn 01 thuốc cũ được thay thế có chi phí thuốc bình quân 1 lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm trước thấp nhất trong các thuốc thay thế.

Chi phí phát sinh giảm bằng được tính bằng (=) số lượt KCB sử dụng thuốc mới của năm xác định tổng mức nhân với (x) {[T_BHTT của thuốc mới của năm xác định tổng mức chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc mới của năm xác định tổng mức] trừ (-) [T_BHTT của thuốc cũ năm trước chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc cũ năm trước]}.”

- Các trường hợp còn lại, sau khi xác định thuốc cũ theo các nguyên tắc nêu trên, chỉ lựa chọn 01 loại thuốc cũ là thuốc được thay thế bởi thuốc mới theo nguyên tắc: thuốc có chi phí thuốc bình quân 1 lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm trước cao nhất nhưng thấp hơn chi phí thuốc bình quân 1 lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán của năm xác định tổng mức của thuốc mới.

Chi phí phát sinh tăng được tính bằng (=) số lượt KCB sử dụng thuốc mới của năm xác định tổng mức nhân với (x) {[T_BHTT của thuốc mới của năm xác định tổng mức chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc mới của năm xác định tổng mức] trừ (-) [T_BHTT của thuốc cũ năm trước chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc cũ năm trước]}.

Lưu ý: Phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thuốc thay đổi tỷ lệ thanh toán và thuốc mới thay thế thuốc cũ chưa bao gồm việc thay đổi mô hình bệnh tật, tỷ lệ cơ cấu bệnh phải sử dụng thuốc mới và thuốc cũ. Lượt KCB tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú.

c) Thuốc được quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT, nhưng không tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT.

Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hoàn toàn, không tính đối với các thuốc không bị loại bỏ hoàn toàn mà chỉ bị loại bỏ đường dùng, không tính đối với các thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất trong thành phần phối hợp vẫn tiếp tục được sử dụng theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT dưới dạng đơn chất hoặc dưới dạng phối hợp khác:

c1) Trường hợp có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), thì không tính chi phí phát sinh tăng giảm.

c2) Trường hợp không có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), tính phát sinh chi phí giảm như sau:

Chi phí phát sinh bằng (=) T_BHTT của thuốc của năm xác định tổng mức trừ đi (-) {T_BHTT của thuốc năm trước nhân với (x) số lượt KCB của năm xác định tổng mức của cơ sở KCB chia cho (:) số lượt KCB năm trước của cơ sở KCB}.

Lưu ý: Khi cơ sở KCB không phát sinh chi phí thuốc bị loại trong năm xác định tổng mức, thì năm xác định tổng mức chi phí của thuốc bị loại được quỹ BHYT thanh toán bằng không (0).

Số lượt KCB của cơ sở KCB tính theo ngoại trú, nội trú, bao gồm tổng số lượt KCB của cơ sở KCB (bao gồm cả lượt KCB có sử dụng thuốc hoặc không sử dụng thuốc đó).

d) Thuốc thay đổi tỷ lệ thanh toán:

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB sử dụng thuốc tăng hoặc giảm tỷ lệ thanh toán bằng (=) số lượng của năm xác định tổng mức x đơn giá của năm xác định tổng mức nhân (x) [tỷ lệ thanh toán của năm xác định tổng mức trừ (-) tỷ lệ thanh toán năm trước] của thuốc nhân (x) MHBQ của thuốc tại cơ sở KCB của năm xác định tổng mức.

MHBQ của thuốc của năm xác định tổng mức = T_BHTT chia (:) [T_BHTT + T_NBCCT] của năm xác định tổng mức bằng (=) T_BHTT chia (:) [số lượng x đơn giá x tỷ lệ thanh toán] của năm xác định tổng mức.

đ) Đối với các thuốc thay đổi điều kiện thanh toán, chỉ định sử dụng (không bao gồm thay đổi hạng bệnh viện, hoặc thay đổi bệnh viện cụ thể được sử dụng) do Thông tư số 30/2018/TT-BYT thay đổi so với Thông tư số 40/2014/TT-BYT hoặc do thay đổi trong hồ sơ đăng ký thuốc được phê duyệt hoặc phác đồ điều trị của Bộ Y tế:

- Trường hợp, các chỉ định của thuốc bị thu hẹp hay mở rộng mà có thuốc thay thế, không tính phát sinh giảm/tăng.

- Trường hợp các chỉ định của thuốc bị thu hẹp hay mở rộng mà không có thuốc thay thế. Chi phí phát sinh bằng (=) T_BHTT của thuốc của năm xác định tổng mức trừ đi (-) {T_BHTT của thuốc năm trước nhân với (x) Số lượt KCB của năm xác định tổng mức chia cho (:) Số lượt KCB năm trước của cơ sở KCB}.

Điều 8. Bổ sung vật tư y tế mới chưa tính trong giá dịch vụ y tế (C_n3)

1. Các trường hợp áp dụng

VTYT chưa được tính chi phí vào cơ cấu giá của DVKT do:

a) Quy định của Thông tư số 39/2018/TT-BYT và Thông tư số 13/2019/TT-BYT của Bộ Y tế, bao gồm:

  - VTYT “Lưới lọc tĩnh mạch” khi thực hiện DVKT “Chụp và can thiệp tim mạch (van tim, tim bẩm sinh, động mạch vành) dưới DSA” hoặc “Chụp và can thiệp mạch chủ bụng hoặc ngực và mạch chi dưới DSA”.

- VTYT “Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ” khi thực hiện DVKT “Chụp và can thiệp mạch chủ bụng hoặc ngực và mạch chi dưới C-Arm”.

- VTYT “Ống van động mạch” khi thực hiện DVKT “Phẫu thuật thay động mạch chủ” hoặc “Phẫu thuật tim các loại (tim bẩm sinh hoặc sửa van tim hoặc thay van tim…)”.

- VTYT “Đầu đốt” khi thực hiện DVKT “Phẫu thuật tim, mạch khác có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể”.

Lưu ý: Chỉ thống kê chi phí VTYT nêu trên đối với người bệnh thuộc điểm b khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP do đối tượng này không bị giới hạn tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán.

b) Cơ sở KCB thực hiện các DVKT mới theo hướng dẫn tại Điều 6 của Thông tư này.

c) Cơ sở KCB thay đổi quy trình kỹ thuật do cấp có thẩm quyền phê duyệt (không thay đổi DVKT), cần sử dụng VTYT mới.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Trường hợp VTYT mới hoàn toàn

Chi phí VTYT phát sinh tăng bằng (=) T_BHTT của VTYT mới của năm xác định tổng mức.

b) Trường hợp VTYT mới thay thế VTYT cũ.

Chi phí VTYT phát sinh tăng hoặc giảm của một loại VTYT bằng (=) {[T_BHTT của VTYT mới sử dụng của năm xác định tổng mức chia (:) số lượng VTYT mới sử dụng của năm xác định tổng mức] trừ (-) [T_BHTT của VTYT cũ sử dụng năm trước chia (:) số lượng VTYT cũ sử dụng năm trước]} nhân (x) số lượng VTYT mới sử dụng của năm xác định tổng mức.

Điều 9. Áp dụng giá máu, chế phẩm máu mới (C_n4)

1. Trường hợp áp dụng

Giá máu, chế phẩm máu mới theo giá mua vào của cơ sở KCB thay đổi nhưng không vượt quá giá máu, chế phẩm máu theo quy định của Bộ Y tế.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá máu, chế phẩm máu thay đổi bằng (=) Số lượng đơn vị máu hoặc chế phẩm máu điều chỉnh giá được sử dụng của năm xác định tổng mức nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của máu, chế phẩm máu điều chỉnh giá.

Điều 10. Điều chỉnh hạng bệnh viện (C_n5)

1. Trường hợp áp dụng

a) Giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh được điều chỉnh tăng hoặc giảm do điều chỉnh hạng bệnh viện theo quyết định của cấp có thẩm quyền.

b) Mức hưởng của người tham gia BHYT thay đổi khi KCB tại cơ sở KCB có thay đổi tuyến KCB BHYT do điều chỉnh hạng bệnh viện.

c) Thuốc, hóa chất bị loại ra khỏi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến thu hẹp Danh mục thuốc.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do điều chỉnh giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh bằng (=) Số lượt khám bệnh hoặc số ngày giường bệnh sử dụng của năm xác định tổng mức kể từ ngày có điều chỉnh hạng bệnh viện (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường bệnh.

b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi mức hưởng của người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB trong năm có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện và ngược lại được xác định như sau:

b1) Đối với KCB ngoại trú: Không tính chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do số lượt KCB BHYT ngoại trú tăng hoặc giảm đã được tính tại C_n8.

b2)  Đối với điều trị nội trú:

- Chi phí phát sinh tăng khi thay đổi từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm xác định tổng mức nhân (x) 40%.

- Chi phí phát sinh giảm khi thay đổi từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh được xác định bằng (=) {T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm xác định tổng mức chia (:) 60%} nhân (x) 40%.

c) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi mức hưởng của người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB  trong năm có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh và ngược lại được xác định như sau:

c1) Đối với KCB ngoại trú: Không phát sinh chi phí.

c2) Đối với điều trị nội trú:

- Chi phí phát sinh tăng khi thay đổi từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh được xác định bằng (=) {T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm xác định tổng mức chia (:) 60%} nhân (x) 20%.

+ Chi phí phát sinh giảm khi thay đổi từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương được xác định bằng (=) {T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm xác định tổng mức chia (:) 40%} nhân (x) 20%.

d) Chi phí phát sinh giảm do thuốc, hóa chất bị loại ra khỏi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện được tính như sau:

Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hoàn toàn, không tính đối với các thuốc không bị loại bỏ hoàn toàn mà chỉ bị loại bỏ đường dùng hoặc các thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất trong thành phần phối hợp vẫn tiếp tục được sử dụng tại cơ sở KCB đó dưới dạng đơn chất hoặc dưới dạng phối hợp khác:

- Trường hợp có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), thì không tính chi phí phát sinh tăng giảm.

- Trường hợp không có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), tính phát sinh chi phí như sau:

Chi phí phát sinh bằng (=) T_BHTT của thuốc của năm xác định tổng mức trừ đi (-) {T_BHTT của thuốc năm trước nhân với (x) Số lượt KCB của năm xác định tổng mức của cơ sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm trước của cơ sở KCB}.

Lưu ý: Khi cơ sở KCB không phát sinh chi phí thuốc bị loại trong của năm xác định tổng mức, thì năm xác định tổng mức chi phí của thuốc bị loại được quỹ BHYT thanh toán bằng không (0).

Số lượt KCB của cơ sở KCB tính theo ngoại trú, nội trú, gồm tổng số lượt KCB của cơ sở KCB (bao gồm cả lượt KCB có sử dụng thuốc hoặc không sử dụng thuốc đó).

Điều 11. Thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở KCB theo quyết định của cấp có thẩm quyền (C_n6)

1. Trường hợp áp dụng

a) Cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền về thay đổi phạm vi hoạt động, như: Thành lập khoa/phòng mới (trừ các trường hợp tách khoa phòng hoặc tách bộ phận thành khoa mới); được giao nhiệm vụ là bệnh viện vệ tinh; bổ sung thêm chuyên khoa của phòng khám; mới được bổ sung giường bệnh, nhiệm vụ điều trị nội trú; mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động, một số phẫu thuật, can thiệp hoặc dịch vụ kỹ thuật trước đây phải chuyển tuyến điều trị, nay đã thực hiện tại cơ sở KCB.

b) Các khoa, phòng chuyên môn giải thể hoặc thu hẹp phạm vi hoạt động chuyên môn.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Trường hợp thành lập mới, chi phí phát sinh tăng bằng (=) T_BHTT năm xác định tổng mức của khoa, phòng mới thành lập.

b) Trường hợp giải thể, chi phí phát sinh giảm bằng (=) T_BHTT năm trước của khoa, phòng giải thể.

c) Trường hợp điều chỉnh chức năng, nhiệm vụ, chi phí phát sinh tăng hoặc giảm được tính vào các yếu tố chung của cơ sở KCB.

Điều 12. Thay đổi mô hình bệnh tật (C_n7)

1. Trường hợp áp dụng

Có sự thay đổi về tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của cơ sở KCB trong năm xác định tổng mức so với năm trước

2. Cách xác định chi phí phát sinh

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của bệnh hoặc nhóm bệnh bằng (=) Tổng số lượt tăng giảm theo cơ cấu của năm xác định tổng mức so với năm trước nhân (x) [chi phí bình quân lượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm trước trừ (-) chi phí bình quân lượt KCB của cơ sở KCB năm trước). Trong đó:

Tổng số lượt tăng giảm theo cơ cấu của năm xác định tổng mức so với năm trước = Tổng số lượt KCB của cơ sở KCB năm trước nhân (x) {[số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của năm xác định tổng mức (:) tổng số lượt KCB của cơ sở KCB của năm xác định tổng mức]  trừ (-) [số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm trước (:) tổng số lượt KCB của cơ sở KCB năm trước]. Số lượt tăng hoặc giảm này tối đa không cao hơn số lượt thực tế chênh lệch theo từng nhóm bệnh của năm xác định tổng mức so với năm trước.

Số lượt KCB và chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú.

Điều 13. Thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT, thay đổi số lượt KCB (C_n8)

1. Các trường hợp áp dụng

a) Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB.

b) Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB khác (gọi là đa tuyến đến).

Số lượt KCB phát sinh tăng hoặc giảm không bao gồm: Số lượt KCB đã được tính trong trường hợp thành lập, giải thể khoa phòng; số lượt KCB tăng do tách lượt, thu dung, chỉ định điều trị nội trú không hợp lý hoặc hẹn tái khám nhiều lần không đúng quy định.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do Số lượt KCB BHYT của đối tượng người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tăng hoặc giảm bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT năm trước nhân (x) số lượt KCB BHYT chênh lệch của năm xác định tổng mức so với năm trước.

b) Chi phí KCB phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi số lượt KCB đa tuyến đến bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT đa tuyến đến năm trước nhân (x) số lượt KCB BHYT đa tuyến đến chênh lệch giữa năm xác định tổng mức so với năm trước.

Chi phí trung bình 1 lượt KCB năm trước và số lượt KCB chênh lệch được tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú và tính riêng cho người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác. Cơ sở KCB có thể tính theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn bộ cơ sở KCB.

Điều 14. Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới (C_n9)

1. Trường hợp áp dụng

a) Giá dịch vụ KCB BHYT mới được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế.

b) Giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi do chi phí thuốc, hóa chất, VTYT được tính riêng ngoài giá theo quy định của Bộ Y tế.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá dịch vụ KCB BHYT được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế bằng (=) số lượng dịch vụ KCB điều chỉnh giá thực hiện năm xác định tổng mức nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của dịch vụ KCB BHYT được điều chỉnh  của năm xác định tổng mức.

b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi khi chi phí thuốc, hóa chất, VTYT (kể cả các VTYT được tách ra khỏi giá ngày giường điều trị) được tính riêng ngoài giá theo quy định của Bộ Y tế xác định riêng theo từng giai đoạn điều chỉnh giá bằng (=) số lượng dịch vụ KCB điều chỉnh giá thực hiện của năm xác định tổng mức nhân (x) {giá dịch vụ KCB BHYT mới (-) giá cũ} nhân (x) MHBQ của dịch vụ KCB BHYT điều chỉnh giá của năm xác định tổng mức cộng (+) T_BHTT của thuốc, hóa chất, VTYT tính ngoài giá nhưng thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

CHƯƠNG IV

XÁC ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ PHÁT SINH TĂNG HOẶC GIẢM TRONG NĂM TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Cm) NGOÀI QUY ĐỊNH CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP

 Điều 15. Chi phí phát sinh do áp dụng quy định tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (C_m1)

1. Trường hợp áp dụng

Người bệnh áp dụng quy định tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, có TONG_TIEN_BH xác định theo Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Công văn số 7464/BYT-BH ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế hướng dẫn bổ sung một số chỉ tiêu dữ liệu ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế.

Lưu ý: Trường hợp người bệnh sử dụng nhiều hơn một stent động mạch vành phủ thuốc, TONG_TIEN_BH của người bệnh chỉ xác định theo stent thứ nhất và các VTYT thông thường khác.

2. Cách xác định chi phí phát sinh

Chi phí VTYT phát sinh của năm xác định tổng mức tăng so với năm trước bằng (=) [chi phí VTYT phát sinh của toàn bộ người bệnh sử dụng DVKT từ ngày 01 tháng 01 đến trước ngày tăng mức lương cơ sở so với cùng kỳ năm trước ] cộng (+) [chi phí VTYT phát sinh của toàn bộ người bệnh sử dụng DVKT từ ngày tăng mức lương cơ sở đến ngày 31 tháng 12 tăng so với cùng kỳ cuối năm trước]

Điều 16. Chi phí phát sinh cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tăng do tăng mức lương cơ sở (C_m2)

1. Trường hợp áp dụng

Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tăng do tăng mức lương cơ sở.

2. Cách xác định chi phí phát sinh.

Cách xác định chi phí phát sinh cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tăng do tăng mức lương cơ sở bằng (=) [chi phí phát sinh của toàn bộ người bệnh có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở từ ngày 01 tháng 01 đến trước ngày tăng mức lương cơ sở so với cùng kỳ năm trước ] cộng (+) [chi phí phát sinh của toàn bộ người bệnh có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở sử dụng DVKT từ ngày tăng mức lương cơ sở đến ngày 31 tháng 12 tăng so với cùng kỳ cuối năm trước]

CHƯƠNG V

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 17. Trách nhiệm thực hiện

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Hướng dẫn xác định chính xác đầy đủ các yếu tố trong tổng mức thanh toán theo hướng dẫn tại Thông tư này.

b) Tổng hợp chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại Chương IV của Thông tư này báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính để báo cáo Chính phủ.

c) Giao cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT có trách nhiệm phối hợp với cơ sở KCB để xác định chính xác đầy đủ các yếu tố trong tổng mức thanh toán và xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại Chương IV của Thông tư này.

2. Cơ sở KCB bảo hiểm y tế có trách nhiệm:

a) Phối hợp với cơ quan BHXH xác định tổng mức thanh toán và chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại Chương IV của Thông tư này.

b) Thực hiện chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, tiếp nhận và quản lý người bệnh vào điều trị nội trú chặt chẽ, hợp lý, đúng quy chế chuyên môn, sử dụng kinh phí KCB BHYT hiệu quả, tiết kiệm, đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

Điều 18. Quy định chuyển tiếp

Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong thông tư này bị thay thế, sửa đổi thì thực hiện theo văn bản mới thay thế hoặc sửa đổi đó.

Điều 19. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày   tháng   năm 202….

Điều 20. Trách nhiệm thi hành

Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế để xem xét giải quyết./.