Công văn 678/BYT-BH ngăn ngừa, xử lý tình trạng gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

                        Kính gửi:

- Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;

- Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;

- Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành.

Để tăng cường ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), ngày 09/9/2019, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; đồng thời, Bộy tế đã ban hành một số các văn bản có liên quan gửi các đơn vị để chấn chỉnh, nhằm khắc phục những tồn tại, hạn chế trong tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh (KCB) và BHYT.

Tuy nhiên, ngày 20/01/2020 Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam tiếp tục có văn bản số 206/BHXH-GĐB gửi Bộ Y tế báo cáo tình trạng trục lợi BHYT. Để tiếp tục thực hiện có hiệu quả việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT và đẩy mạnh ngăn ngừa, nghiêm túc xử lý tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT, Bộ Y tế đề nghị các đơn vị:

1. Tiếp tục chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố và các cơ quan, đơn vị có liên quan thường xuyên tổ chức quán triệt đến cán bộ, nhân viên thuộc quyền quản lý thực hiện nghiêm Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và các văn bản có liên quan đến KCB, BHYT; tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đúng qui định, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả; phát hiện, ngăn chặn kịp thời và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm các qui định của pháp luật về KCB, BHYT.

2. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về KCB, BHYT thuộc thẩm quyền, nhiệm vụ được giao, để phát hiện, ngăn chặn kịp thời và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm.

3. Chú trọng tăng cường phát triển và hoàn thiện ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong công tác quản lý KCB và BHYT, đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính; xây dựng, ban hành quy trình KCB gắn với quy trình trích chuyển dữ liệu điện tử và quy trình quản lý bệnh viện của người đứng đầu cơ sở KCB, quy định rõ trách nhiệm cụ thể đối với các đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý, triển khai, vận hành và khai thác hệ thống CNTT tại đơn vị; phối hợp giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB; triển khai các biện pháp kỹ thuật nhằm kiểm soát chặt chẽ và nâng cao chất lượng dữ liệu, đồng thời, kịp thời phát hiện và có giải pháp đối với các dữ liệu phát sinh, như chi phí sau ngày tử vong, số lượng truy cập bất thường... trong hệ thống CNTT quản ý của cơ sở KCB.

4. Tiếp tục phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH cùng cấp thực hiện trách nhiệm cập nhật thông tin về dữ liệu thẻ BHYT, phản hồi kết quả giám định dữ liệu điện tử tự động để cơ sở KCB có thông tin chi tiết, chính xác về kết quả giám định dữ liệu điện tử đề nghị giám định, thanh toán chi phí KBCB BHYT theo đúng quy định về trích chuyển dữ liệu điện tử qui định tại Điểm e, Khoản 2, Điều 20 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và Điểm b, Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Đây là một trong những biện pháp quan trọng nhằm kịp thời phát hiện những bất thường, phục vụ công tác quản lý ngày càng có hiệu quả hơn.

5. Các đơn vị có cơ sở KCB được nêu trong văn bản số 206/BHXH-GĐB ngày 20/01/2020 của BHXH Việt Nam chủ trì, phối hợp với cơ quan BHXH cùng cấp khẩn trương tổ chức kiểm tra, xác minh các trường hợp cụ thể được nêu trong báo cáo số 206/BHXH-GĐB về tình trạng trục lợi BHYT được phát hiện trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam (gửi kèm theo văn bản này văn bản số 206/BHXH-GĐB của BHXH Việt Nam); Xử lý nghiêm đối với các cán bộ, nhân viên thuộc quyền quản lý có hành vi vi phạm (nếu có); Thủ trưởng đơn vị chịu trách nhiệm trước pháp luật khi để đơn vị mình xảy ra tình trạng lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT; Gửi báo cáo kết quả kiểm tra, xử lý vi phạm về Bộ Y tế (qua Vụ BHYT) trước ngày 01/3/2020.

Nhận được văn bản này, đề nghị Thủ trưởng các đơn vị khẩn trương triển khai tổ chức thực hiện./.