GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN THUẾ THEO HIỆP ĐỊNH TRÁNH ĐÁNH THUẾ HAI LẦN GIỮA VIỆT NAM VÀ (tên nước, vùng, lãnh thổ ký kết).................................................................
Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của:
Việt Nam ☐ | Nước ngoài ☐ |
Đề nghị đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:
1. Người được hoàn thuế: ☐
A. Tổ chức: ☐ | B. Cá nhân: ☐ | ||||||||||||||
1.1. | Tên đầy đủ: (Tên doanh nghiệp) ……………………………………………….
Số: ................................................ Ngày cấp: ...................... tại .......................... Cơ quan cấp .................................... | ||||||||||||||
1.2. | Tên sử dụng trong giao dịch: .................................................................................... | ||||||||||||||
1.3. | Tư cách pháp lý | ||||||||||||||
Pháp nhân | ☐ | Cá nhân hành nghề độc lập | ☐ | ||||||||||||
Liên danh không tạo pháp nhân | ☐ | Cá nhân hành nghề phụ thuộc | ☐ | ||||||||||||
Khác Nêu rõ:........................................ | ☐ | ||||||||||||||
1.4. a. | Địa chỉ tại Việt Nam: [tsc] Số điện thoại: ...................... Số Fax: ................. E-mail: ..................................... Địa chỉ trên là:
| ||||||||||||||
1.4.b. | Địa chỉ giao dịch tại Việt Nam (nếu khác với địa chỉ nêu trên) ................................. Số điện thoại: ...................... Số Fax: .......................... E-mail: ................................ | ||||||||||||||
1.5. | Quốc tịch: | ||||||||||||||
Việt Nam ☐ | Nước ký kết ☐ | Nước khác ☐ ............ | |||||||||||||
1.6. | Mã số thuế tại Việt Nam: (nếu có) .............................................................................. | ||||||||||||||
1.7.a | Địa chỉ tại Nước ký kết: ............................................................................................ Số điện thoại:........................... Số Fax: ..................... E-mail: .................................. Địa chỉ trên là:
| ||||||||||||||
1.7.b. | Địa chỉ giao dịch tại Nước ký kết (nếu khác với địa chỉ nêu trên) ............................ Số điện thoại: ....................... Số Fax: ........................ E-mail: ................................ | ||||||||||||||
1.8. | Mã số thuế tại Nước ký kết: (nếu có) ......................................................................... | ||||||||||||||
1.9. | Thời gian có mặt tại Việt Nam hoặc thực hiện hoạt động tại Việt Nam: (đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của nước ngoài) ........................................................................... | ||||||||||||||
2. Đại diện được uỷ quyền: ☐
(Trường hợp người nộp thuế uỷ quyền cho đại diện hợp pháp thực hiện thủ tục áp dụng Hiệp định, bên uỷ quyền và bên được uỷ quyền phải thực hiện các quy định về công chứng và chứng thực của pháp luật hiện hành, đồng thời bên được uỷ quyền phải kê khai đầy đủ các thông tin tại phần 1 và 2 của Giấy đề nghị này.)
2.1. | Tên đầy đủ: ........................................................................................
Số: ......................................... Ngày cấp: .......................... tại ............................ Cơ quan cấp ................................. | ||||||
2.2. | Địa chỉ: .......................................................................................................................... Số điện thoại: ....................... Số Fax: ............................ E-mail: ................................. | ||||||
2.3 | Mã số thuế: (nếu có) ...................................................... | ||||||
2.4. | Tư cách pháp lý | ||||||
Pháp nhân | ☐ | Cá nhân hành nghề phụ thuộc | ☐ | ||||
Liên danh không tạo pháp nhân | ☐ | Khác Nêu rõ: ................................................ | ☐ | ||||
Đại lý thuế (nếu có) | ☐ | ||||||
3. Nội dung đề nghị hoàn thuế:
3.1. Năm đề nghị áp dụng Hiệp định: ....................................
3.2. Số thu nhập thuộc diện miễn, giảm theo Điều .......... : ......................................................
STT | Khoản thu đề nghị hoàn trả (loại thuế) | Thời gian phát sinh khoản đề nghị hoàn (Kỳ tính thuế) | Số đã nộp đề nghị hoàn |
(1) | (2) | (3) | (4) |
Tổng cộng | |||
Số tiền đề nghị hoàn trả: Bằng số: ........................................
Bằng chữ:...............................................................................
3.3 Hình thức đề nghị hoàn trả:
3.3.a Bù trừ cho khoản phải nộp Ngân sách Nhà nước:
STT | Khoản phải nộp Ngân sách Nhà nước (loại thuế) | Cơ quan Thu | Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế) | Quyết định thu/ Tờ khai hải quan | Nộp vào tài khoản | Số tiền | |||
Cơ quan thuế | Cơ quan Hải Quan | Số | Ngày | Thu Ngân sách Nhà nước | Tạm thu | ||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) |
Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ thuế | |||||||||
TỔNG CỘNG | |||||||||
Tổng số tiền nộp Ngân sách Nhà nước ghi bằng chữ: ..............................................................
3.3.b Hoàn trả trực tiếp:
Số tiền hoàn trả: Bằng số: .................................. Bằng chữ:........................................................
Hoàn trả bằng : Tiền mặt : ☐ Chuyển khoản : ☐
Chuyển tiền vào tài khoản số : ........................... Tại Ngân hàng (Kho bạc Nhà nước):..............
(hoặc) Người nhận tiền : .................................. Số CMND/Hộ chiếu : .................................... cấp ngày. tại ......................................
4. Thông tin về giao dịch phát sinh thu nhập liên quan đến số thuế đề nghị áp dụng Hiệp định:
4.1. Giải trình tóm tắt về giao dịch:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4.2. Giải trình khác:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4.3. Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1. ...................................................
2. ...................................................
Tôi cam đoan các thông tin, tài liệu đã cung cấp là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin, tài liệu này./.
…, ngày ..... tháng năm | |
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: ........................ Chứng chỉ hành nghề số: ........... | NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)) |
Ghi chú:
- “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan còn nợ chưa nộp NSNN.
- “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.
