(Tên doanh nghiệp) ………………… (Tên chi nhánh) ……………..……… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
DANH SÁCH CHỦ NỢ VÀ SỐ NỢ CHƯA THANH TOÁN
Tên doanh nghiệp/ chi nhánh: ……………..……………………..……………………..……………………..……………………..…
Mã số doanh nghiệp/ chi nhánh: ……………..……………………..……………………..……………………..……………………..
Địa chỉ: ……………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……
Loại nợ | Tên chủ nợ | Địa chỉ chủ nợ | Số nợ | Thời hạn thanh toán | Địa điểm thanh toán | Phương thức thanh toán | Ghi chú |
Nợ lương | |||||||
Nợ trợ cấp thôi việc | |||||||
Nợ bảo hiểm xã hội | |||||||
Nợ thuế | |||||||
Các khoản nợ khác | |||||||
Quyền lợi khác của người lao động theo thỏa ước lao động tập thể và HĐLĐ đã ký kết |
Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm về tính trung thực của nội dung kê khai.
Người lập biểu | …, ngày … tháng … năm … ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
