CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI ĐĂNG Ký TÊN MIỀN QUỐC TẾ
Kính gửi: ……………(Tên của Nhà đăng ký tên miền quốc tế tại Việt Nam)
1. Tên miền đăng ký | …………………………………………………… |
2. Máy chủ DNS chuyển giao (Lưu ý: Mục này bắt buộc phải đã có khai báo đầy đủ tối thiểu 01 máy chủ Primary và 01 máy chủ Secondary trước khi nộp hồ sơ đăng ký). | Tên DNS Primary: ........................................................................ Địa chỉ IP: ........................................................................ Tên DNS Secondary : ........................................................................ Địa chỉ IP: ........................................................................ Tên DNS Secondary : ........................................................................ Địa chỉ IP: ........................................................................ |
3. Chủ thể đăng ký tên miền quốc tế Tên Chủ thể * Tên giao dịch Quốc tế và tên viết tắt Địa chỉ * Tỉnh/thành phố * Quốc gia (nếu không phải là Việt Nam)* Số điện thoại * Fax Hộp thư điện tử * | …………………………………………………… ……………………………………………………………..…………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… |
4. Người quản lý tên miền Họ và tên* / Chức vụ * Số CMTND * Địa chỉ * Tỉnh/thành phố * Quốc gia (nếu không phải là Việt Nam)* Số điện thoại* Fax Hộp thư điện tử * | ......................................................................................................... …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… |
5. Người quản lý kỹ thuật Họ và tên* / Chức vụ Địa chỉ * Tỉnh/thành phố * Quốc gia (nếu không phải là Việt Nam)* Số điện thoại * Fax Hộp thư điện tử * | ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… |
6. Người đại diện của tổ chức làm thủ tục đăng ký tên miền Họ và tên* / Chức vụ * Số CMTND * Địa chỉ * Tỉnh/thành phố * Quốc gia (nếu không phải là Việt Nam)* Số điện thoại * Fax Hộp thư điện tử * | ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… |
7. Địa chỉ thanh toán Tên cơ quan thanh toán * Người chịu trách nhiệm thanh toán: * Địa chỉ * Tỉnh/thành phố * Quốc gia (nếu không phải là Việt Nam)* Số điện thoại * Fax: Hộp thư điện tử * | ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… |
Chủ thể đăng ký tên miền cam kết tuân thủ quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng tài nguyên Internet. |
|---|
…….., ngày …. tháng …..năm ….. Xác nhận của chủ thể đăng ký tên miền (Người đại diện theo pháp luật ký tên, đóng dấu) |
Lưu ý: Các thông tin có dấu (*) là bắt buộc
