CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________
TỜ KHAI LỆ PHÍ MÔN BÀI
[01] Kỳ tính lệ phí: năm………………
| [02] Lần đầu | □ | [03] Bổ sung lần thứ | □ |
[04] Người nộp lệ phí: ...................................................................................................
[05] Mã số thuế: ................................................................................................................
[06] Địa chỉ: ......................................................................................................................
[07] Quận/huyện:……………………… [08] Tỉnh/Thành phố: ..........................................
[09] Điện thoại:……………………… [10] Fax: …………………… [11] Email: .................
[12] Đại lý thuế (nếu có): ...............................................................................................
[13] Mã số thuế: ................................................................................................................
[14] Địa chỉ: ......................................................................................................................
[15] Quận/huyện: …………………………[16] Tỉnh/Thành phố: .......................................
[17] Điện thoại: …………………… [18] Fax: ……………… [19] Email: ...........................
[20] Hợp đồng đại lý thuế số: …………………………… ngày .........................................
□ [21] Khai bổ sung cho cơ sở mới thành lập trong năm (đánh dấu “X” nếu có)
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
Stt | Chỉ tiêu | Mã chỉ tiêu | Vốn điều lệ hoặc vốn đầu tư, doanh thu | Mức lệ phí môn bài |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) |
1 | Người nộp lệ phí môn bài ………………………………………… ………………………… | [22] |
|
|
2 | Đơn vị trực thuộc hạch toán phụ thuộc cùng địa phương (Ghi rõ tên, địa chỉ) ………………………………………… ………………………………………… | [23] |
|
|
3 | Tổng số lệ phí môn bài phải nộp | [24] |
|
|
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng sự thật và tự chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã kê khai./.
| ………, ngày……tháng……năm……
|