Tờ khai cấp phó bản văn bằng bảo hộ đối tượng sở hữu công nghiệp trong công ty cổ phần

 TỜ KHAI

CẤP PHÓ BẢN VĂN BẰNG BẢO HỘ

ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi:  Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ cấp phó bản văn bằng bảo hộ đối tượng sở hữu công nghiệp

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

1. CHỦ ĐƠN      

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp phó bản VBBH)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                               Fax:                                            E-mail:

2. ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN        

— là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn

— là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                                Fax:                                             E-mail:

3. VĂN BẰNG BẢO HỘ ĐỀ NGHỊ CẤP PHÓ BẢN

— Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

Số văn bằng bảo hộ:

4. NỘI DUNG YÊU CẦU

— Cấp phó bản văn bằng bảo hộ (cho đồng chủ sở hữu chung)

Lý do xin cấp lại:

— Văn bằng bảo hộ bị mất

— Văn bằng bảo hộ bị hỏng (rách, bẩn, phai mờ…)

— Lý do khác

5. CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN

6. PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

— Phí cấp phó bản văn bằng bảo hộ:

...…bản

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

7. CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai, gồm…….trang x …….bản

— Bản gốc văn bằng bảo hộ bị hỏng

— Mẫu đối tượng SHCN trùng với mẫu trong VBBH gốc

— bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ, gồm…….bộ

— Giấy uỷ quyền bằng tiếng…….

— bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

— bản gốc

— bản sao ( — bản gốc sẽ nộp sau

— bản gốc đã nộp theo đơn số:………………. )

— Chứng từ phí, lệ phí

— Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

8. CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại:     …      ngày  …    tháng   …  năm …

Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn

(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)