Khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không?

Trả lời:

Căn cứ pháp lý:

- Luật Bảo hiểm y tế 2008;

- Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;

- Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Luật sư trả lời:

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến:

Theo quy định thì người tham gia BHYT bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc. Việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở một huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

Hiện nay chưa có bất cứ quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên lại có quy định cụ thể về BHYT đúng tuyến được quy định tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 05 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến.

Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Và mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến:

Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo hoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Theo đó, người tham gia khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến từ 01/01/2021, sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.

- Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh.

Bên cạnh đó, trong một số trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến như:

- Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

- Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

- Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT:

Theo quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và khoản 16, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Quy định trên liệt kê 12 trường hợp không được hưởng BHYT áp dụng cho cả trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, và khám chữa bệnh trái tuyến.

Theo đó, với trường hợp của bạn, nếu bạn không thuộc 01 trong 12 trường hợp trên, thì khi khám chữa bệnh sẽ được hưởng BHYT theo quy định, và việc bệnh viện đa khoa Vân Đình từ chối thẻ BHYT của bạn với lý do không áp dụng thẻ BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến là không đúng với quy định pháp luật.

Xem thêm: 6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%

Trên đây là nội dung tư vấn về "​Khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không?" dựa trên những thông tin mà luật sư đã nhận được. Nếu còn bất kỳ thắc mắc nào liên quan, vui lòng liên hệ 19006192 để được hỗ trợ kịp thời. Xin cảm ơn!