Pháp lý doanh nghiệp 
Gian lận bảo hiểm đang trở thành vấn đề nhức nhối trong xã hội hiện nay, gây ảnh hưởng đến hoạt động quản lý kinh tế của nhà nước và các cá nhân, tổ chức khác. Hành vi gian lận bảo hiểm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc bị xử phạt hành chính tùy theo mức độ vi phạm.
1. Các hành vi về gian lận bảo hiểm
Theo quy định tại Điều 215, 216 Bộ luật Hình sự 2015 và hướng dẫn tại Nghị quyết 0/2019, các hành vi gian lận bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm y tế (BHYT) được quy định cụ thể như sau:
- Gian lận BHXH, BHTN, BHYT là việc thực hiện một trong các hành vi sau nhằm chiếm đoạt tiền hoặc gây thiệt hại, gồm:
+ Lập hồ sơ BHXH, hồ sơ BHTN giả để lừa dối cơ quan BHXH (sử dụng các giấy tờ, tài liệu giả để thanh toán các chế độ: ốm đau; thai sản; tai nạn lao động,…);
+ Làm sai lệch nội dung hồ sơ BHXH, BHTN lừa dối cơ quan BHXH;
+ Dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan BHXH hưởng các chế độ BHXH, BHTN.
- Gian lận bảo hiểm y tế (BHYT) là việc thực hiện một trong các hành vi sau nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm hoặc gây ra thiệt hại cho nước nước, cá nhân, tổ chức khác:
+ Lập hồ sơ bệnh án khống (tức thực tế không khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ);
+ Kê đơn thuốc khống (không có sự việc khám, chữa bệnh hoặc có khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ BHYT);
+ Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng (tức, có sự việc khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thực tế người bệnh sử dụng…);
+ Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT (lập, sử dụng hồ sơ, thẻ BHYT không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT của người khác để hưởng chế độ BHYT trái quy định);
+ Sử dụng thẻ BHYT được cấp khống (thẻ BHYT do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng BHYT);
+ Sử dụng thẻ BHYT giả (thẻ BHYT không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp);
+ Sử dụng thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định…
2. Mức phạt hành chính hành vi gian lận bảo hiểm
Căn cứ theo Nghị định 12/2022/NĐ-CP và Nghị định 117/2020/NĐ-CP, mức phạt hành chính với hành vi gian lận bảo hiểm như sau:
Hành vi | Mức phạt | ||
Gian lận BHXH, BHTN | NLĐ kê khai không đúng sự thật hoặc sửa chữa, tẩy xóa làm sai sự thật những nội dung về việc đóng, hưởng BHXH, BHTN nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự. | 01 - 02 triệu đồng | |
NSDLĐ làm giả, làm sai lệch nội dung hồ sơ hưởng BHXH, BHTN để trục lợi chế độ bảo hiểm nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự. | 10 - 20 triệu đồng/mỗi hồ sơ làm giả, làm sai lệch (tối đa không quá 75 triệu đồng). | ||
Gian lận BHYT | Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có hoặc không đúng người bệnh | Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng | 200.000 - 500.000 đồng |
Mức vi phạm từ 01 - dưới 02 triệu đồng | 500.000 - 01 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 02 - dưới 05 triệu đồng | 01 - 02 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 05 - dưới 10 triệu đồng | 03 - 05 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 10 - dưới 15 triệu đồng | 05 - 10 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 10 - dưới 25 triệu đồng | 10 - 15 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 25 - dưới 50 triệu đồng | 15 - 20 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 50 - dưới 80 triệu đồng | 20 - 25 triệu đồng | ||
Mức vi phạm 80 triệu đồng trở lên | 25 - 30 triệu đồng | ||
Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng | Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng | 500.000 - 01 triệu đồng | |
Mức vi phạm từ 01 - dưới 03 triệu đồng | 01 - 03 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 03 - dưới 05 triệu đồng | 03 - 05 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 05 - dưới 10 triệu đồng | 05 - 10 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 10 - dưới 20 triệu đồng | 10 - 20 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 20 - dưới 30 triệu đồng | 20 - 30 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 30 - dưới 40 triệu đồng | 30 - 40 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 40 - dưới 50 triệu đồng | 40 - 50 triệu đồng | ||
Mức vi phạm từ 50 - dưới 60 triệu đồng | 50 - 60 triệu đồng | ||
Mức vi phạm 60 triệu đồng trở lên | 60 - 70 triệu đồng | ||
3. Tội gian lận bảo hiểm bị phạt bao nhiêu năm tù?
- Tại Điều 214 Bộ luật Hình sự 2015 quy định, người nào thực hiện hành vi gian lận BHXH, BHTN nhằm chiếm đoạt tiền BHXH, BHTN từ 10 - dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 - dưới 200 triệu đồng thì có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về Tội gian lận BHXH, BHTN.
- Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định người nào thực hiện hành vi gian lận BHYT nhằm chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 - dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 - dưới 200 triệu đồng thì có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về Tội gian lận BHYT.
Theo đó, mức phạt cụ thể của các Tội này được quy định như sau:
Hành vi | Mức phạt | |
Tội gian lận BHXH, BHTN | Thực hiện một trong các hành vi sau đây nhằm chiếm đoạt tiền BHXH, BHTN từ 10 - dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 - dưới 200 triệu đồng: - Lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ BHXH, BHTN. - Dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan BHXH để hưởng các chế độ | Phạt tiền từ 20 – 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng - 02 năm |
Phạm tội thuộc một trong các trường hợp: - Có tổ chức; - Có tính chất chuyên nghiệp; - Chiếm đoạt tiền BHXH, BHTN từ 100 - dưới 500 triệu đồng; - Gây thiệt hại từ 200 - dưới 500 triệu đồng; - Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; - Tái phạm nguy hiểm. | - Phạt tiền từ 100 - 200 triệu đồng; hoặc - Phạt tù từ 01 - 05 năm | |
Phạm tội thuộc một trong các trường hợp: - Chiếm đoạt tiền BHXH, BHTN từ 500 triệu đồng trở lên; - Gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên. | Phạt tù từ 05 - 10 năm | |
Tội gian lận BHYT | Thực hiện một trong các hành vi sau đây nhằm chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 - dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 - dưới 200 triệu đồng: - Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; - Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả… để hưởng chế độ BHYT trái quy định. | Phạt tiền từ 20 - dưới 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng - 02 năm |
Phạm tội thuộc một trong các trường hợp: - Có tổ chức; - Có tính chất chuyên nghiệp; - Chiếm đoạt tiền BHYT từ 100 - dưới 500 triệu đồng; - Gây thiệt hại từ 200 - dưới 500 triệu đồng; - Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; - Tái phạm nguy hiểm. | Phạt tiền từ 100 - 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 01 - 05 năm | |
Phạm tội thuộc một trong các trường hợp: - Chiếm đoạt tiền BHYT 500 triệu đồng trở lên; - Gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên. | Phạt tù từ 05 - 10 năm |
Trên đây là mức phạt mới nhất Tội gian lận bảo hiểm. Nếu còn thắc mắc, độc giả vui lòng liên hệ 1900.6192 để được hỗ trợ, giải đáp.
