Quyết định 2375/QĐ-UBND thủ tục LĐTBXH của UBND cấp huyện tại Huế

III. LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG

5. Thủ tục Cấp giấy giới thiệu đi thăm viếng mộ liệt sĩ và hỗ trợ thăm viếng mộ liệt sĩ

5.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người đi thăm viếng mộ liệt sĩ lập hồ sơ theo quy định, gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ qua Trung tâm Hành chính công cấp huyện.

- Bước 2: Trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội kiểm tra và cấp giấy giới thiệu đi thăm viếng mộ liệt sĩ (mẫu số 03-GGT).

Trường hợp giấy tờ nộp không hợp lệ thì trong thời gian 3 ngày làm việc phải gửi văn bản trả lời có nêu rõ lý do không giải quyết và toàn bộ giấy tờ người đứng đơn đã nộp để hoàn thiện hồ sơ theo quy định.

- Bước 3: Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội nơi quản lý mộ hoặc nơi có thông tin hy sinh của liệt sĩ căn cứ giấy giới thiệu có trách nhiệm xác nhận về việc thăm viếng mộ liệt sĩ.

- Bước 4: Trong thời gian 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được các giấy tờ hợp lệ theo quy định, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội nơi cấp giấy giới thiệu đi thăm viếng mộ liệt sĩ căn cứ vào xác nhận về việc thăm viếng mộ để thực hiện chi hỗ trợ tiền đi lại, tiền ăn cho thân nhân liệt sĩ (không quá ba người) hoặc người thờ cúng liệt sĩ

5.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua bưu điện Trung tâm Hành chính công cấp huyện. Thời gian Tiếp nhận và trả kết quả: Sáng từ 08h00 - 11h00 và Chiều từ 13h30 - 16h30.

5.3. Thành phần và số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ:

- Đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ;

- Bản sao giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ hoặc bản sao “Bằng Tổ quốc công”;

- Một trong các giấy tờ sau:

+ Giấy báo tin mộ liệt sĩ của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc giấy xác nhận mộ liệt sĩ của cơ quan quản lý nghĩa trang liệt sĩ nơi an táng mộ liệt sĩ đối với trường hợp mộ liệt sĩ có đầy đủ thông tin;

+ Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đối với trường hợp chưa xác định được mộ cụ thể trong nghĩa trang liệt sĩ nhưng có tên trong danh sách quản lý của nghĩa trang;

+ Giấy báo tử ghi thông tin địa phương nơi liệt sĩ hy sinh hoặc thông báo của cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử đối với trường hợp mộ liệt sĩ chưa quy tập vào nghĩa trang liệt sĩ.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

5.4. Thời gian thực hiện: 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5.5. Đối tượng thực hiện: Thân nhân liệt sĩ hoặc người thờ cúng liệt sĩ hoặc người được thân nhân liệt sĩ, người thờ cúng liệt sĩ ủy quyền.

5.6. Cơ quan thực hiện: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

5.7. Kết quả thực hiện: Giấy giới thiệu đi thăm viếng mộ liệt sĩ.

5.8. Lệ phí: Không.

5.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ (Mẫu số 11-MLS ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - TB&XH, Bộ Tài chính).

5.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không

5.11. Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 3/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ tài chính về Hướng dẫn chế độ điều dưỡng phục hồi sức khỏe, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng và thân nhân; quản lý các công trình ghi công liệt sĩ.

* Ghi chú: TTHC được công bố, ban hành tại Quyết định số 1734/QĐ-LĐTBXH ngày 25/11/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 11-MLS: Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - TB&XH, Bộ Tài chính

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THĂM VIẾNG MỘ LIỆT SĨ

Kính gửi: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội¹…………………

Họ và tên: ……………………………………….. Năm sinh ……………………………………

Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………

Số CMTND ………………………. Ngày cấp ……………………. Nơi cấp …………………..

Quan hệ với liệt sĩ: …………………………………………………………………………………

Tôi xin trình bày như sau:

Liệt sĩ: …………………………………………………. Năm sinh ………………………………

Nguyên quán: xã ……………. huyện ……………………… tỉnh ……………………………

Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày …………. tháng …………. năm ………………

Hy sinh ngày …………………  tháng ………………… năm ……………. tại …………………

Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do:² ……………………………………………………….

□ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……………………. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số …… ngày ……. tháng …….. năm ……………

□ Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã …………………… huyện ……………. tỉnh …………………….. cung cấp.

□ Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đối với trường hợp chưa xác định được mộ cụ thể trong nghĩa trang nhưng có tên trong danh sách quản lý của nghĩa trang.

□ Giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại ……………….

□ Giấy thông báo của cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại ………..

Đi cùng tôi có.... người:

Họ và tên người thứ 1: …………………………………………….. Năm sinh …………………

Số CMTND ……………………… Ngày cấp ………………………. Nơi cấp ………………….

Họ và tên người thứ 2: ………………………………………………. Năm sinh ……………….

Số CMTND ………………… Ngày cấp ……………………………. Nơi cấp ………………….

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ………………… tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng trình bày trong đơn.

Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về thăm viếng mộ liệt sĩ của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội

____________________________

Ghi chú:

¹ Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ

² Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào cho trống

6. Thủ tục Hỗ trợ người có công đi làm phương tiện, dụng cụ trợ giúp chỉnh hình; đi điều trị phục hồi chức năng

6.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng nộp đơn đề nghị và Sổ quản lý cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội qua Trung tâm Hành chính công cấp huyện.

- Bước 2: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp giấy giới thiệu đi làm dụng cụ chỉnh hình hoặc đi phục hồi chức năng (đến cơ sở cung cấp dụng cụ chỉnh hình hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng gần nhất) (mẫu số 03-GGT).

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội căn cứ xác nhận của cơ sở cung cấp dụng cụ chỉnh hình hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng vào giấy giới thiệu, thực hiện thanh toán tiền đi lại và tiền ăn cho đối tượng.

6.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện. Thời gian Tiếp nhận và trả kết quả: Sáng từ 08h00 - 11h00 và Chiều từ 13h30 - 16h30.

6.3. Thành phần và số lượng hồ sơ

- Đơn đề nghị;

- Số theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

6.4. Thời gian thực hiện: 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

6.5. Đối tượng thực hiện: Đối tượng người có công.

6.6. Cơ quan thực hiện: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

6.7. Kết quả thực hiện: Hỗ trợ tiền đi làm phương tiện, dụng cụ trợ giúp chỉnh hình hoặc phục hồi chức năng.

6.8. Lệ phí: Không.

6.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không quy định.

6.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không.

6.11. Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 3/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ tài chính về Hướng dẫn chế độ điều dưỡng phục hồi sức khỏe, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng và thân nhân; quản lý các công trình ghi công liệt sĩ.

* Ghi chú: TTHC được công bố, ban hành tại Quyết định số 1734/QĐ- LĐTBXH ngày 25/11/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

12. Thủ tục Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện

12.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ chuẩn bị hồ sơ gửi UBND cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, Hội đồng xét duyệt cấp xã có trách nhiệm xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND cấp xã trong 07 ngày làm việc, trừ những thông tin về HIV của đối tượng.

- Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ và văn bản đề nghị của Chủ tịch UBND cấp xã, Phòng LĐ-TB&XH thẩm định, trình Chủ tịch UBND cấp huyện.

- Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản của Phòng LĐ-TB&XH, Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định tiếp nhận đối tượng vào cơ sở thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị người đứng đầu cơ sở tiếp nhận đối tượng vào cơ sở.

- Bước 5: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ và văn bản đề nghị của Chủ tịch UBND cấp huyện, người đứng đầu cơ sở quyết định tiếp nhận đối tượng vào cơ sở thuộc thẩm quyền quản lý.

Trường hợp đối tượng không được tiếp nhận vào cơ sở thì người đứng đầu cơ sở phải trả lời ngay bằng văn bản và nêu rõ lý do.

12.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua bưu điện hoặc trực tiếp tại Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã và tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện. Thời gian Tiếp nhận và trả kết quả: Sáng từ 08h00 - 11h00 và Chiều từ 13h30 - 16h30.

12.3. Thành phần và số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ;

- Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em, trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch;

- Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

12.4. Thời hạn giải quyết: 39 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trong đó, 22 ngày làm việc tại UBND cấp xã; 10 ngày làm việc tại UBND cấp huyện và 07 ngày làm việc tại cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện.

12.5. Đối tượng thực hiện: Đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn (hoặc người giám hộ đối tượng) quy định tại khoản 1 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

12.6. Cơ quan thực hiện: Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện.

12.7. Kết quả thực hiện: Quyết định tiếp nhận đối tượng của Chủ tịch UBND cấp huyện hoặc người đứng đầu cơ sở (nếu được ủy quyền).

12.8. Lệ phí: Không

12.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị được tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội (Mẫu số 10 ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP).

12.10. Yêu cầu, điều kiện: Không

12.11. Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội

- Thông tư số 33/2017/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2017 của Bộ Lao - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về cơ cấu tổ chức, định mức nhân viên và quy trình, tiêu chuẩn trợ giúp xã hội tại cơ sở trợ giúp xã hội.

* Ghi chú: TTHC đã được công bố ban hành tại Quyết định số 1593/QĐ-LĐTBXH ngày 10/10/2017 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

14. Thủ tục Tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện

14.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng tự nguyện nộp hồ sơ tại cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện.

- Bước 2: Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện xem xét, ký hợp đồng.

14.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua bưu điện hoặc trực tiếp tại Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện.

14.3. Thành phần và số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Hợp đồng cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội;

- Bản sao giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc chứng thực cá nhân hợp pháp khác của đối tượng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

14.4. Thời hạn giải quyết: Theo thỏa thuận.

14.5. Đối tượng thực hiện: Đối tượng tự nguyện sử dụng dịch vụ trợ giúp xã hội tại cơ sở.

14.6. Cơ quan thực hiện: Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện.

14.7. Kết quả thực hiện: Hợp đồng cung cấp dịch vụ được ký kết; Quyết định tiếp nhận của người đứng đầu cơ sở.

14.8. Lệ phí: Theo quy định

14.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Hợp đồng cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP).

14.10. Yêu cầu, điều kiện: Đối tượng tự nguyện sử dụng dịch vụ trợ giúp xã hội tại cơ sở.

14.11. Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội.

- Thông tư số 33/2017/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2017 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về cơ cấu tổ chức, định mức nhân viên và quy trình, tiêu chuẩn trợ giúp xã hội tại cơ sở trợ giúp xã hội.

* Ghi chú: TTHC đã được công bố ban hành tại Quyết định số 1593/QĐ-LĐTBXH ngày 10/10/2017 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

15. Thủ tục Dừng trợ giúp xã hội tại cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện

15.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng sử dụng dịch vụ hoặc người giám hộ, thân nhân hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hoặc cha mẹ nuôi của đối tượng có đơn đề nghị gửi người đứng đầu cơ sở.

- Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ khi nhận được đơn, người đứng đầu cơ sở ban hành quyết định dừng trợ giúp xã hội.

- Bước 3: Cơ sở lập biên bản bàn giao đối tượng về gia đình, cộng đồng có xác nhận của UBND cấp xã hoặc thanh lý hợp đồng dịch vụ trợ giúp xã hội.

15.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua bưu điện hoặc trực tiếp tại Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện.

15.3. Thành phần và số lượng hồ sơ

Đơn đề nghị dừng trợ giúp xã hội (01 bộ)

15.4. Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ

15.5. Đối tượng thực hiện: Đối tượng sử dụng dịch vụ hoặc người giám hộ, thân nhân hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hoặc cha mẹ nuôi của đối tượng.

15.6. Cơ quan thực hiện: Cơ sở trợ giúp xã hội.

15.7. Kết quả thực hiện: Quyết định của người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội.

15.8. Lệ phí: Không

15.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị dừng trợ giúp xã hội (Mẫu số 13 ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP).

15.10. Yêu cầu, điều kiện:

a) Kết thúc quản lý trường hợp theo quyết định của người đứng đầu cơ sở;

b) Người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng có đơn đề nghị;

c) Đối tượng được nhận làm con nuôi theo quy định của pháp luật con nuôi;

d) Đối tượng đủ 18 tuổi. Trường hợp từ 18 tuổi trở lên đang học các cấp học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học thì tiếp tục được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở cho đến khi tốt nghiệp văn bằng thứ nhất nhưng không quá 22 tuổi;

đ) Cơ sở không có khả năng cung cấp dịch vụ TGXH phù hợp cho đối tượng;

e) Đối tượng không liên hệ trong vòng 1 tháng;

g) Đối tượng đề nghị dừng hoạt động trợ giúp xã hội;

h) Đối tượng chết hoặc mất tích theo quy định của pháp luật;

i) Kết thúc hợp đồng cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội;

k) Trường hợp khác theo quy định của pháp luật.

15.11. Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội.

- Thông tư số 33/2017/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2017 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về cơ cấu tổ chức, định mức nhân viên và quy trình, tiêu chuẩn trợ giúp xã hội tại cơ sở trợ giúp xã hội.

* Ghi chú: TTHC đã được công bố ban hành tại Quyết định số 1593/QĐ-LĐTBXH ngày 10/10/2017 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

16. Thủ tục thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng

16.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội làm hồ sơ theo quy định, gửi Ủy ban nhân dân cấp xã. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

- Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là công an cấp xã).

- Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con.

- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

- Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai.

- Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

- Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội cấp xã (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt) thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV của đối tượng.

Khi hết thời gian niêm yết, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt cấp xã bổ sung biên bản hợp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Ủy ban nhân dân cấp xã.

Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai vấn đề khiếu nại, trình Ủy ban nhân dân cấp xã;

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản (kèm theo hồ sơ của đối tượng) gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định.

Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, ra quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng.

Thời gian hưởng trợ cấp xã hội đối với người cao tuổi quy định tại Điểm b Khoản 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP kể từ thời điểm người đó đủ 80 tuổi. Thời gian hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng của đối tượng khác kể từ tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng.

Thời gian điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng kể từ tháng ngay sau tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký quyết định.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua bưu điện tại Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của UBND cấp xã và tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện. Thời gian Tiếp nhận và trả kết quả: Sáng từ 08h00 - 11h00 và Chiều từ 13h30 - 16h30.

16.2. Thành phần và số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ:

- Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm tờ khai của đối tượng theo mẫu số mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d và 1đ, trong đó:

+ Mẫu số 1a: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1b: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1c: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1d: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

+ Mẫu số 1đ: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

- Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng bao gồm tờ khai theo Mẫu số 2a, 2b, 03, trong đó:

+ Mẫu số 2a: Áp dụng đối với hộ gia đình có người khuyết tật.

+ Mẫu số 2b: Áp dụng đối với nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội có xác nhận đủ điều kiện của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

+ Mẫu số 03: Áp dụng trong trường hợp đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.

- Hồ sơ đề nghị điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú

+ Kiến nghị bằng văn bản của đối tượng, người giám hộ hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan đối với trường hợp điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

16.3. Thời gian thực hiện: 28 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trong đó, tại UBND cấp xã là 18 ngày làm việc; UBND cấp huyện 10 ngày làm việc.

16.4. Đối tượng thực hiện: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.

16.5. Cơ quan thực hiện:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch UBND cấp huyện

- Cơ quan thực hiện: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan phối hợp: Ủy ban nhân dân cấp xã.

16.6. Kết quả thực hiện: Quyết định hưởng, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.

16.7. Lệ phí: Không.

16.8. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai của đối tượng theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d và 1đ;

- Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật theo Mẫu số 2a;

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội có xác nhận đủ điều kiện của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã theo Mẫu số 2b;

- Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo Mẫu số 03;

(Các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ, 2a, 2b và 03 Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 của Chính phủ);

16.9. Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không

16.10. Căn cứ pháp lý:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh và thủ tục hành chính thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

* Ghi chú: TTHC đã được sửa đổi tên thủ tục và đơn giản hóa về thành phần hồ sơ và được công bố ban hành tại Quyết định số 1789/QĐ-LĐTBXH ngày 13/12/2018 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../….... Giới tính: …………………… Dân tộc: …………………….

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………… Cấp ngày .../.../.... Nơi cấp:.......

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………………..

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ……………………………………………………………………………..)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ……………………………………………………………………………..)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………… đồng. Hưởng từ tháng ……………../.…….

Trợ cấp BTXH hàng tháng: …………………… đồng. Hưởng từ tháng ……………../………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……………đồng. Hưởng từ tháng ………/……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……………./………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………………. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp …………

- Dạng tật: ………………………………………………………………………………………….

- Mức độ khuyết tật: ………………………………………………………………………………

8. Thông tin về mẹ của đối tượng ………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) ………………………………… là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………………………. và họp ngày .... tháng .... năm …….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số…………… Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: ...........

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học.......................................................................................................

□ Chưa đi học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................. )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ..........................................................................................

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng ………/...................

Trợ cấp BTXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng ………/...................

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……………đồng. Hưởng từ tháng ………/.....

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………………đồng. Hưởng từ tháng ………/.............

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số……………………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp ...........

- Dạng tật: ..................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ....................................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ..................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) ………………………………………là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày .... tháng.... năm…… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ............................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số………… Cấp ngày .../.../.... Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)  

6. Số con đang nuôi …………người. Trong đó dưới 16 tuổi ……người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học …………người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) .......................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) .........................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) ………………………………………là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày .... tháng.... năm…… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..........................................................................................................
...........................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số………… Cấp ngày .../.../.... Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng ………../………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ….……. đồng. Hưởng từ tháng ………../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….…. đồng. Hưởng từ tháng ………../…….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………….. Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ……………………

- Dạng tật: ……………………………………………………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………………

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chế hoặc mất tích theo quy định) ……………………………

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ……………………

……………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) ………………………………………là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày .... tháng.... năm…… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ............................................................................... .........................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số………… Cấp ngày .../.../.... Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................. )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ..........................................................................................

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………đồng. Hưởng từ tháng …………/...........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………………đồng. Hưởng từ tháng …………/ .........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………… đồng. Hưởng từ tháng …………/....

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………đồng. Hưởng từ tháng …………/................

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp ………………: Nơi cấp ......................

- Dạng tật:...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………, thu nhập hàng tháng............................ đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................

10. Số con (Nếu có): ……người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ........................... người.

11. Khả năng tự phục vụ? ............................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng:

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) ………………………………………là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày .... tháng.... năm…… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..........................................................................................................  

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần 1

THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…… Giới tính: ………… Dân tộc: ........................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ... Cấp ngày .../.../.... Nơi cấp: .......................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: .....................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

3. Số người trong hộ: ……người (Trong đó người khuyết tật ……người). Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ …………người)

- Khuyết tật nặng …………người (Đang sống tại hộ …………người)

- Khuyết tật nhẹ …………người (Đang sống tại hộ …………người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ......................................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) ………………………………………là đúng./.

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày .... tháng.... năm…… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..........................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1

THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số………… Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: ..............

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: .............................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):  

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: .....................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ………………Dân tộc: .....................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số……………… Cấp ngày…/…/… Nơi cấp:..........

Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................................

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

...................................................................................................................................

2.3. Có khuyết tật không?

□ Không □ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: ………………Nơi cấp: .........................

- Dạng tật: ..................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ....................................................................................................

2.4. Tình trạng hôn nhân: ..............................................................................................

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh......................................... )

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):            

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……………… Dân tộc: ....................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: .............

Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................................

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):........................

3.3. Có khuyết tật không?

□ Không □ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số………… Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: .........................

- Dạng tật: ..................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ....................................................................................................

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh......................................... )

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………………… (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà) ………………………………………là đúng./.