TỜ KHAIYÊU CẦU ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆUCÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAMKính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Chủ đơn dưới đây đề nghị Cục Sở hữu trí tuệ làm thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu tại nước hoặc các nước: (Trong Tờ khai này, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu “x” vào ô vuông nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.) ☐ chỉ là Thành viên Nghị định thư Madrid ☐ vừa là Thành viên Thoả ước Madrid, vừa là Thành viên Nghị định thư Madrid | DẤU NHẬN ĐƠN(Dành cho cán bộ nhận đơn) | |
j NHÃN HIỆU QUỐC TẾ | ||
Mẫu nhãn hiệu (giống như mẫu nhãn hiệu trong Đơn ĐKNH cơ sở hoặc GCNĐKNH cơ sở) | Đơn ĐKNH cơ sở nộp tại VN hoặc GCNĐKNH cơ sở đã được cấp tại Việt Nam | |
☐ Đơn đăng ký nhãn hiệu cơ sở ☐ Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở Số đơn/Số GCN:.......................................................... Ngày nộp đơn/ngày cấp GCN:.......................................................... Nhóm hàng hoá, dịch vụ:............................................................... Chủ đơn/Chủ GCN (tên, địa chỉ):............................................................. | ||
k CHỦ ĐƠN (Tổ chức, cá nhân yêu cầu đăng ký quốc tế nhãn hiệu) Tên đầy đủ: ............................................................................................................................................... Địa chỉ: ..................................................................................................................................................... Điện thoại: ...................................... Fax: .............................. E-mail:....................................................... (Tên và địa chỉ phải ghi thống nhất với Đơn ĐKNH cơ sở hoặc Giấy CNĐKNH cơ sở) | ||
l ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN ☐ là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn
☐ là người khác được uỷ quyền của chủ đơn Tên đầy đủ: ............................................................................................................................................... Địa chỉ: ..................................................................................................................................................... Điện thoại:................................... Fax: ............................. E-mail:............................................. | ||||
m TÊN VÀ MÃ NƯỚC CHỈ ĐỊNH ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU | ||||
1. Tên nước:........................................................... Mã nước:............................................................ 2. Tên nước:........................................................... Mã nước:............................................................ 3. Tên nước:............................................................ Mã nước:........................................................... 4. Tên nước:.......................................................... Mã nước:........................................................... | 5. Tên nước:.................................................................. Mã nước:.................................................................. 6. Tên nước:.................................................................. Mã nước:.................................................................. 7. Tên nước:.................................................................. Mã nước:.................................................................. 8. Tên nước:.................................................................. Mã nước:.................................................................. | |||
n PHÍ, LỆ PHÍ | ||||
Loại phí, lệ phí | Số tiền | |||
☐ Phí dịch vụ làm thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc VN (không bao gồm các khoản phí phải nộp cho Văn phòng quốc tế) | ||||
Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là | ||||
Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):............................................. | ||||
o CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn) | |||||||||
☐ | Tờ khai, gồm .................. trang x ........ bản | ☐ | ||||||||
☐ | Mẫu đăng ký của Văn phòng quốc tế, mẫu số.......... làm bằng tiếng .......... gồm .. trang x ..... bản | ☐ | ||||||||
☐ | Mẫu nhãn hiệu, gồm.... mẫu | ☐ | ||||||||
☐ | Bản sao Tờ khai yêu cầu cấp GCN đăng ký nhãn hiệu cơ sở | ☐ | ||||||||
☐ | Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở | ☐ | ||||||||
☐ | Bản cam kết sẽ sử dụng NH tại nước yêu cầu đăng ký bảo hộ (nếu chỉ định vào các quốc gia có yêu cầu như vậy (Ai-len, Singapore, Vương quốc Anh, Hoa Kỳ, ...) | ☐ | ||||||||
☐ | Giấy uỷ quyền bằng tiếng..................... | ☐ | Cán bộ nhận đơn (ký và ghi rõ họ tên) | |||||||
☐ | bản dịch tiếng Việt, gồm........ trang | ☐ | ||||||||
☐ | bản gốc | ☐ | ||||||||
☐ | bản sao | (☐ | bản gốc sẽ nộp sau | ☐ | ||||||
☐ | bản gốc đã nộp theo đơn số: ) | ☐ | ||||||||
☐ | Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ) | ☐ | ||||||||
☐ | Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung | ☐ | ||||||||
p CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
| ||||||||||
Còn ............. trang bổ sung |
