TỜ KHAICẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI VĂN BẰNG BẢO HỘ ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP/ GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ HỢP ĐỒNG CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆPKính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ cấp lại văn bằng bảo hộ đối tượng sở hữu công nghiệp (Trong Tờ trình này, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu “x” vào ô vuông nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp) | DẤU NHẬN ĐƠN(Dành cho cán bộ nhận đơn) | |||
j CHỦ ĐƠN (Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp phó bản/cấp lại) Tên đầy đủ: .................................................. Địa chỉ: .................................................................................................................................................... Điện thoại: ............................ Fax: ................................ E-mail: ............................................ | ||||
k ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN ☐ là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn
☐ là người khác được ủy quyền của chủ đơn Tên đầy đủ: .................................................................................................................................. Địa chỉ: ........................................................................................................................................ Điện thoại: ............................ Fax: ................................ E-mail: ............................................ | ||||
l ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI ☐ Bằng độc quyền sáng chế ☐ Bằng độc quyền giải pháp hữu ích ☐ Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn ☐ Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp ☐ Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu ☐ Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý | Số văn bằng bảo hộ: .. | |||
☐ Giấy chứng nhận đăng ký Hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp | Số giấy chứng nhận : | |||
m NỘI DUNG YÊU CẦU ☐ Cấp phó bản văn bằng bảo hộ (cho đồng chủ sở hữu chung)/giấy chứng nhận (cho bên ký kết hợp đồng) ☐ Cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận (số lần đã được cấp:. …) ☐ Cấp lại phó bản văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận (Phó bản số: ..... số lần đã được cấp:.......) Lý do xin cấp lại: ☐ Văn bằng bảo hộ/ giấy chứng nhận bị mất ☐ Văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận bị hỏng (rách, bẩn, phai mờ…)☐ Lý do khác | ||||
n PHÍ, LỆ PHÍ | |||||||||
Loại phí, lệ phí | Số đối tượng tính phí | Số tiền | |||||||
☐ Phí cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận ☐ Văn bằng bảo hộ có trên 4 trang (số trang thứ 5 trở đi) | văn bằng bảo hộ........... trang | ||||||||
☐ Phí đăng bạ quyết định cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận | văn bằng bảo hộ | ||||||||
☐ Phí công bố quyết định cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận | quyết định | ||||||||
Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: ........................................................................ |
| ||||||||
Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): ............................................. | |||||||||
o CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn) | ||||||||
☐ | Tờ khai, gồm...... trang x ...... bản | ☐ | |||||||
☐ | Bản gốc văn bằng bảo hộ bị hỏng | ☐ | |||||||
☐ | Mẫu đối tượng SHCN trùng với mẫu trong VBBH gốc | ☐ | |||||||
☐ | mẫu nhãn hiệu, gồm........ mẫu (đối với nhãn hiệu) | ☐ | |||||||
☐ | bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ, gồm....bộ (đối với KDCN) | ||||||||
☐ | Giấy uỷ quyền bằng tiếng .................. | ☐ | |||||||
☐ | bản dịch tiếng Việt, gồm............ trang | ☐ | Cán bộ nhận đơn (Ký và ghi rõ họ tên) | ||||||
☐ | bản gốc | ☐ | |||||||
☐ | bản sao | (☐ | bản gốc sẽ nộp sau | ☐ | |||||
☐ | bản gốc đã nộp theo đơn số: ........................ ) | ☐ | |||||||
☐ | Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ) | ☐ | |||||||
☐ | Tài liệu khác, cụ thể: .................................................... | ☐ | |||||||
p CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
| |||||||||
