Mẫu 01B-HSB áp dụng từ 1/5/2019 theo Quyết định 166

LuatVietnam cung cấp Mẫu 01B-HSB (Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe) mới nhất áp dụng từ 1/5/2019 theo Quyết định 166/QĐ-BHXH.

 

Tên cơ quan đơn vị……

Mã đơn vị:…

Số Điện thoại:…

 

Mẫu 01B-HSB

 

 

 

 



 
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, 
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt...…..tháng…….năm……….

Số tài khoản:……………………….Mở tại:……………………………
Chi nhánh:..................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT

Họ và tên

 

Mã số BHXH

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

 

Chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng
(Áp dụng cho giao dịch điện tử không kèm hồ sơ giấy)

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

 

Tổng số

 

A

B

1

2

3

4

C

D

E

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

 

 

 

 

 

 

 

I

Ốm thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Ốm dài ngày

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Con ốm

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

 

 

 

 

 

 

 

I

Khám thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Sảy, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai dưới 5 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 25 tuần tuổi trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tất cả các con sinh ra đều chết (bao gồm trường hợp sinh một con con chết, sinh từ 2 con trở lên 2 con cùng chết hoặc con chết trước, con chết sau)

 

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4, khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

Nhận nuôi con nuôi

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi 1 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi 2 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Trường hợp sinh từ 2 đứa trẻ trở lên vẫn có đứa trẻ còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận 2 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Sau khi nhận con, con chết

 

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII

Lao động nam, chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh thông thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII

Lao động nam, chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp 1 lần khi vợ sinh con, nhận con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IX

Thực hiện các biện pháp tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

-

Đặt vòng tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Thực hiện biện pháp triệt sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C

NGHỈ DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

 

 

 

 

 

 

 

I

Ốm đau

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Thai sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

TNLĐ-BNN

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

TT

Họ và tên

Mã số BHXH

(số sổ BHXH)

Đợt đã giải quyết

Lý do đề nghị điều chỉnh

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Ghi chú

A

B

1

2

3

C

D

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

 

 

 

 

 

I

Ốm thường

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

 

 

 

 

 

B

CHẾ ĐỘ …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

*Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm:………….………………

 

......, ngày … tháng … năm …

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu hoặc ký số)

 

                 

Hướng dẫn lập Mẫu 01B-HSB

Cơ sở để lập danh sách này là hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

1. Mục đích lập

Là căn cứ để giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với người lao động trong đơn vị.

2. Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị lập cho từng đợt đảm bảo thời hạn quy định tại Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014.

- Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên đơn vị, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

- Phần đầu:

+ Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt;

+ Số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để cơ quan BHXH chuyển tiền (trong trường hợp người lao động không có tài khoản cá nhân).

Lưu ý: Với trường hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy, khi lập danh sách, phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách. Đơn vị tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của người lao động để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A : Ghi số thứ tự

Cột B: Ghi họ và tên của người lao động đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 1: Ghi mã số BHXH của người lao động đề nghị giải quyết trợ cấp.

Cột 2: Ghi ngày/tháng/năm đầu tiên người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ.

Cột 3: Ghi ngày/tháng/năm cuối cùng người lao động thực tế nghỉ hưởng chế độ.

Cột 4: Ghi tổng số ngày thực tế người lao động nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Nếu nghỉ dưới 01 tháng thì ghi tổng số ngày nghỉ, nếu nghỉ trên 01 tháng ghi số tháng nghỉ và số ngày lẻ nếu có.

Ví dụ: Người lao động thực tế nghỉ 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi: 10; Người lao động thực tế nghỉ 01 tháng 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi 1-10. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi người lao động mở tài khoản; trường hợp người lao động không có tài khoản cá nhân thì bỏ trống.

Cột D: Ghi chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng (Chỉ kê khai đối với đơn vị thực hiện giao dịch điện tử không gửi kèm theo chứng từ giấy):

* Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

- Ghi đúng mã bệnh được ghi trong hồ sơ. Trường hợp trong hồ sơ không ghi mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh.

- Trường hợp nghỉ việc để chăm con ốm thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

* Đối với chế độ thai sản:

- Đối với lao động nữ sinh con:

+ Trường hợp thông thường: Ghi ngày tháng năm sinh của con.

+ Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm con chết. Trường hợp sinh hoặc nhận nuôi từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống thì không nhập thông tin này.

+ Trường hợp mẹ chết sau khi sinh: Ghi ngày tháng năm sinh của con và ngày tháng năm mẹ chết.

+ Trường hợp mẹ gặp rủi ro không đủ sức khỏe để chăm con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con.

- Đối với nhận con nuôi:

Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày nhận nuôi con nuôi.

- Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh con:

+ Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

+ Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết.

- Đối với người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con:

+ Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm nhận con.

+ Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết.

+ Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm người mẹ nhờ mang thai hộ chết.

+ Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không còn đủ sức khỏe chăm con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm của người mẹ nhờ mang thai hộ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con.

- Đối với lao động nam, chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

- Đối với lao động nam, chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp 1 lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

- Đối với nghỉ dưỡng sức sau ốm đau, thai sản: Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc.

- Đối với nghỉ dưỡng sức sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng Giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Cột E:

* Đối với trường hợp hưởng chế độ ốm đau:

- Trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của người lao động không rơi vào thứ Bảy, Chủ nhật thì cần ghi rõ là ngày nào.

- Trường hợp người lao động làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì ghi: PCKV 0,7.

- Trường hợp con ốm: Ghi mã thẻ BHYT của con.

* Đối với trường hợp hưởng chế độ thai sản:

- Trường hợp khám thai: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau.

- Trường hợp mẹ chết sau sinh và mẹ không đủ sức khỏe để chăm con sau sinh mà không tham gia BHXH bắt buộc: Ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của mẹ hoặc của con.

- Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh từ 03 con trở lên, tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết: Ghi số con được sinh.

- Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con: Ghi như trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con. Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không tham gia BHXH bắt buộc thì ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ nhờ mang thai hộ hoặc của con.

- Trường hợp lao động nam, chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau và mã số BHXH.

- Trường hợp lao động nam, chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp 1 lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi số con được sinh, nhận và mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ hoặc của con. Nếu vợ sinh, nhận 01 con thì không phải ghi số con.

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với người lao động đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại.

Cột A, B, 1, C: Ghi như hướng dẫn tại Phần I.

Cột 2: Ghi đợt/tháng/năm cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây mà có tên người lao động được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2018 thì ghi: 3/02/2018.

Cột 3: Ghi lý do đề nghị điều chỉnh. Ví dụ:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp do đơn vị chưa kịp thời báo tăng; do người lao động mới nộp thêm giấy ra viện…

+ Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp do giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị chưa báo giảm kịp thời,...

Phần cuối danh sách phải có chữ ký số của Thủ trưởng đơn vị nếu giao dịch điện tử; trường hợp đơn vị không thực hiện giao dịch điện tử thì Thủ trưởng đơn vị ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Trên đây là Mẫu 01B-HSB (Danh sách để nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe) mới nhất theo Quyết định 166/QĐ-BHXH.

Để sử dụng các biểu mẫu khác trong lĩnh vực bảo hiểm, lao động - tiền lương, bạn đọc có thể tham khảo tại đây.

Thùy Linh
 

Chủ đề: chế độ thai sản tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp chế độ ốm đau
Loading...
Quang cao