Pháp lý doanh nghiệp 
Thông thường, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được trừ trực tiếp chi phí BHYT khi xuất viện nhưng cũng có trường hợp phải thanh toán viện phí trước, sau đó mới được thanh toán lại một phần tiền bảo hiểm. Vậy điều kiện để được thanh toán trực tiếp BHYT là gì?
1. Điều kiện để được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT
Theo quy định tại Điều 31 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và hướng dẫn tại khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, người bệnh có tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp sau:
(1) - Đi khám, chức bệnh tại cở sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.
(2) - Đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT nhưng thực hiện không đúng quy định về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.
- Người bệnh đến khám không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân, trẻ em dưới 06 tuổi không xuất trình được thẻ BHYT.
- Trường hợp cấp cứu mà không xuất trình được thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân trước khi ra viện.
- Chuyển tuyến điều trị không có hồ sơ chuyển viện.
- Khám lại theo yêu cầu điều trị nhưng không xuất trình được giấy hẹn khám lại.
(3) - Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.
(4) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT của người bệnh.
(5) Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại.
Nếu đáp ứng được một trong các trường hợp kể trên thì người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại một phần tiền viện phí mà người đó đã trả cho cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Trên cơ sở viện phí và mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh mà cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán số tiền bảo hiểm tương ứng.
2. Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế là bao nhiêu?
Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT được quy định rất rõ tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 như sau:
Trường hợp | Mức thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH | |||
Mức thanh toán | Đến hết 30/6/2023 | Từ 01/7/2023 | ||
Trường hợp khám, chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT: | ||||
Cấp cứu | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng trên thẻ BHYT (100%, 95%, 80%) | Không giới hạn | ||
Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương | Khám, chữa bệnh ngoại trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh | Tối đa 223.500 đồng | Tối đa 270.000 đồng |
Khám, chữa bệnh nội trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện | Tối đa 745.000 đồng | Tối đa 900.000 đồng | |
Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương | Khám chữa bệnh nội trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện | Tối đa 1,49 triệu đồng | Tối đa 1,8 triệu đồng |
Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương | Khám chữa bệnh nội trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện | Tối đa 3,725 triệu đồng | Tối đa 4,5 triệu đồng |
Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hoặc trẻ em không xuất trình được thẻ BHYT: | ||||
Khám, chữa bệnh ngoại trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh | Tối đa 223.500 đồng | Tối đa 270.000 đồng | |
Khám, chữa bệnh nội trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện | Tối đa 745.000 đồng | Tối đa 900.000 đồng | |
Trường hợp người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục có chi phí cùng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh | Thanh toán phần chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở và không giới hạn mức tối đa | Phần chi phí vượt quá 8,94 triệu đồng | Phần chi phí vượt quá 10,8 triệu đồng | |
3. Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT
* Hồ sơ thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế:
Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm các loại giấy tờ sau đây:
- Các giấy tờ là bản chụp (mang kèm theo cả bản gốc để đối chiếu):
- Thẻ BHYT.
- Giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh: Thẻ Căn cước công dân, Chứng minh nhân dân, hộ chiếu,…
- Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của các lần khám, chữa bệnh mà cần đề nghị thanh toán.
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan của từng lần khám, chữa bệnh.
* Thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế:
Căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có nhu cầu muốn được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo các bước sau đây:
Bước 1: Nộp đầy đủ đủ hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp của người đó trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
Bước 2: Chờ đợi cơ quan BHXH giải quyết hồ sơ.
Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận. Nếu hồ sơ không đầy đủ hoặc sai sót thì hướng dẫn người bệnh bổ sung, điều chỉnh.
Bước 3: Nhận lại tiền khám, chữa bệnh BHYT.
Thời hạn: 40 ngày, kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh.
Trên đây là giải đáp cho câu hỏi: “Trường hợp nào được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT?” và các thông tin liên quan đến quyền lợi thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ tổng đài 1900.6192 để được tư vấn chi tiết.
