Trường hợp nào được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT?

1. Chuyển tuyến BHYT là gì? Các hình thức chuyển BHYT

Việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo Thông tư 14/2014/TT-BYT, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Chuyển tuyến BHYT là việc chuyển người bệnh từ cơ sở khám chữa bệnh này sang cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị. Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 14/2014/TT-BYT, các hình thức chuyển tuyến bao gồm:

- Chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên:

• Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2 và tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

• Chuyển người bệnh không theo trình tự nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định.

- Chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới.

- Chuyển giữa các cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến.

2. Trường hợp nào được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT?

Tùy thuộc vào hình thức chuyển tuyến BHYT, pháp luật quy định các điều kiện chuyển tuyến khác nhau.

2.1. Chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên

• Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán, điều trị và danh mục kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

• Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt, nếu cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ phù hợp thì được chuyển lên tuyến cao hơn;

• Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám, cơ sở khám, chữa bệnh tuyến 4).

2.2. Chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới phù 

Chuyển tuyến từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

2.3. Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến

Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị.

Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

2.4. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến tuyến huyện (bao gồm bệnh viện huyện hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh).

Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện (bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Người bệnh được chuyển tuyến có bệnh khác, bệnh được phát hiện, phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh tiếp nhận khám, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong chuyên môn.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến BHYT

Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT là một trong những trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến và được hưởng bảo hiểm y tế.

Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014) người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến BHYT như sau:

4. Thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

Tùy thuộc vào hình thức chuyển tuyến BHYT, thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT cũng sẽ có sự khác biệt.

4.1. Chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến

Bước 1: Thông báo và giải thích lý do cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

Bước 2: Ký giấy chuyển tuyến;

Bước 3: Giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để đưa đến cơ sở khám, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

• Nếu người bệnh cấp cứu, cơ sở khám, chữa bệnh liên hệ với cơ sở khám, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối tình trạng của người bệnh trước khi chuyển tuyến; chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường chuyển tuyến.

• Nếu người bệnh cần hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử lý phù hợp.

Bước 4: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám, chữa bệnh chuyển đến.

4.2. Chuyển tuyến về tuyến dưới 

Bước 1: Thông báo và giải thích lý do cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

Bước 2: Ký giấy chuyển tuyến;

Bước 3: Giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để đưa đến cơ sở khám, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

Bước 4: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám, chữa bệnh chuyển đến.

5. Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT được quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP.

Có thể tải về Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT tại đây.

Trên đây là giải đáp quy định liên quan đến câu hỏi trường hợp nào được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT. Nếu bạn còn bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến nội dung tại bài viết này, vui lòng gọi đến tổng đài 19006192 để được chúng tôi tư vấn, hỗ trợ.