Pháp lý doanh nghiệp 
Người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám chữa bệnh (KCB) sẽ được hưởng nhiều quyền lợi, trong đó có điều trị nội trú và điều trị ngoại trú. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu đúng và phân biệt quyền lợi giữa điều trị nội trú với điều trị ngoại trú.
Thế nào là điều trị nội trú?
Khoản 1 Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 đã chỉ rõ các trường hợp phải điều trị nội trú như sau:
- Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở KCB;
- Có giấy chuyển đến cơ sở KCB từ cơ sở KCB khác.
Trong đó, các trường hợp phải chuyển cơ sở KCB được liệt kê tại khoản 5 Điều này bao gồm:
- Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
- Theo yêu cầu của người bệnh.
Nếu người bệnh thuộc một trong các trường hợp điều trị nội trú, cơ sở KCB phải có trách nhiệm nhận người bệnh vào cơ sở mình và hướng dẫn họ đến khoa sẽ điều trị nội trú.
Như vậy, có thể hiểu, điều trị nội trú là việc thực hiện điều trị khi có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ hoặc có giấy chuyển tuyến từ cơ sở KCB khác. Và khi đó, người bệnh phải tiến hành nhập viện để tiếp nhận điều trị.
Điều trị ngoại trú là gì?
Căn cứ khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp được xác định là điều trị ngoại trú gồm:
- Người bệnh không cần điều trị nội trú;
- Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở KCB.
Cũng theo quy định tại khoản 2 Điều này, khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, bác sĩ phải có trách nhiệm:
- Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú;
- Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại.
Từ những căn cứ trên, có thể hiểu đơn giản, điều trị ngoại trú là việc người bệnh tiến hành điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng không cần nhập viện.
Phân biệt điều trị nội trú và điều trị ngoại trú (Ảnh minh họa)
Phân biệt quyền lợi BHYT giữa điều trị nội trú và điều trị ngoại trú
Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT gồm:
- KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu;
- KCB tại nơi được thông tuyến;
- KCB có giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB ban đầu;
- Trường hợp cấp cứu;
- KCB trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký KCB ban đầu.
Xem thêm: Thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến?
Khi đi KCB thuộc các trường hợp trên, người bệnh được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ như sau:
- 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.
Có thể thấy, các mức thanh toán trên bao gồm toàn bộ chi phí KCB. Do đó, dù là điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú thì người bệnh cũng đề được thanh toán theo cùng một tỷ lệ là 100%, 95% hay 85 % tùy thuộc vào diện tham gia BHYT.
Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến
KCB trái tuyến được hiểu là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong các trường hợp KCB đúng tuyến.
Trong trường hợp này, việc bác sĩ chỉ định điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú có vai trò quan trọng trong việc xác định mức hưởng BHYT của người bệnh.
Cụ thể, tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.
Theo đó, nếu KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tuy nhiên, người có thẻ BHYT tự đi KCB trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, chỉ được Qũy BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú với tỷ lệ lần lượt là 100% và 40% mức hưởng đúng tuyến.
Đồng nghĩa với đó, người bệnh đi KCB trái tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà điều trị ngoại trú sẽ phải tự mình thanh toán các chi phí. Nếu muốn được hưởng BHYT, người bệnh điều trị ngoại trú phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.
Xem thêm: Thông tuyến BHYT 2021: Điều trị nội trú trái tuyến tỉnh hưởng như đúng tuyến
