Tăng giảm font chữ:

Muôn kiểu trục lợi bảo hiểm y tế và mức phạt

Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ giúp người dân giảm bớt một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nếu không may bị ốm đau, tai nạn. Tuy nhiên, nhiều người đã lợi dụng điều đó để trục lợi từ Qũy BHYT. Vậy hành vi trục lợi BHYT sẽ bị xử lý như thế nào?


Nhận diện một số thủ đoạn trục lợi bảo hiểm y tế

Trước đây, Điều 4 Mục V Thông tư 31/2004/TT-BTC đã định nghĩa về hành vi trục lợi về bảo hiểm như sau:

Hành vi trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2003/NĐ-CP là hành vi cố ý lừa dối của tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, yêu cầu, giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm.

Tuy nhiên, Thông tư này đã hết hiệu lực và chưa có văn bản nào hiện nay quy định về vấn đề này, nhưng vẫn có thể hiểu đơn giản hành vi trục lợi BHYT là hành vi cố ý lừa dối tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính từ hoạt động liên quan đến BHYT.

Hiện nay tình trạng gian lận, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại rất lớn cho Quỹ BHYT cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc trục lợi xảy ra ở hai quá trình chính bao gồm: Trục lợi trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT.

Điển hình có thể nhận biết một số hành vi trục lợi về BHYT như sau:

- Không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi khám chữa bệnh BHYT.

- Người dân đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm; đi khám cùng lúc tại nhiều bệnh viện; có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện ở bệnh viện khác.

- Nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.

- Nhiều cơ sở y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú, kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân... 

truc loi bao hiem y te

 Trục lợi bảo hiểm y tế bị xử lý thế nào? (Ảnh minh họa)


Trục lợi BHYT bị xử phạt hành chính bao nhiêu tiền?

Tùy vào từng hành vi trục lợi BHYT mà người vi phạm có thể bị xử phạt theo quy định tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế:

Hành vi

Mức phạt

Cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh:

Chưa làm thiệt hại đến Quỹ BHYT

01 - 02 triệu đồng

(Điểm a khoản 1 Điều 84)

Làm thiệt hại đến Quỹ BHYT

03 - 05 triệu đồng

(Điểm a khoản 1 Điều 84)

Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có hoặc không đúng người bệnh:

Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng

200.000 - 500.000 đồng

(Khoản 1 Điều 85)

Mức vi phạm từ 01 - dưới 02 triệu đồng

500.000 - 01 triệu đồng

(Điểm a khoản 2 Điều 85)

Mức vi phạm từ 02 - dưới 05 triệu đồng

01 - 02 triệu đồng

(Điểm b khoản 2 Điều 85)

Mức vi phạm từ 05 - dưới 10 triệu đồng

03 - 05 triệu đồng

(Điểm c khoản 2 Điều 85)

Mức vi phạm từ 10 - dưới 15 triệu đồng

05 - 10 triệu đồng

(Điểm d khoản 2 Điều 85)

Mức vi phạm từ 10 - dưới 25 triệu đồng

10 - 15 triệu đồng

(Điểm đ khoản 2 Điều 85)

Mức vi phạm từ 25 - dưới 50 triệu đồng

15 - 20 triệu đồng

(Điểm e khoản 2 Điều 85)

Mức vi phạm từ 50 - dưới 80 triệu đồng

20 - 25 triệu đồng

(Điểm g khoản 2 Điều 85)

Mức vi phạm 80 triệu đồng trở lên

25 - 30 triệu đồng

(Điểm h khoản 2 Điều 85)

Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng:

Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng

500.000 - 01 triệu đồng

(Điểm a khoản 1 Điều 86)

Mức vi phạm từ 01 - dưới 03 triệu đồng

01 - 03 triệu đồng

(Điểm a khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm từ 03 - dưới 05 triệu đồng

03 - 05 triệu đồng

(Điểm b khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm từ 05 - dưới 10 triệu đồng

05 - 10 triệu đồng

(Điểm c khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm từ 10 - dưới 20 triệu đồng

10 - 20 triệu đồng

(Điểm d khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm từ 20 - dưới 30 triệu đồng

20 - 30 triệu đồng

(Điểm đ khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm từ 30 - dưới 40 triệu đồng

30 - 40 triệu đồng

(Điểm e khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm từ 40 - dưới 50 triệu đồng

40 - 50 triệu đồng

(Điểm g khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm từ 50 - dưới 60 triệu đồng

50 - 60 triệu đồng

(Điểm h khoản 2 Điều 86)

Mức vi phạm 60 triệu đồng trở lên

60 - 70 triệu đồng

(Điểm i khoản 2 Điều 86)

Xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng với thông tin trên thẻ:

Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng

Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 - 500.000 đồng

(Khoản 1 Điều 90)

Mức vi phạm từ 01 - dưới 05 triệu đồng

01 - 02 triệu đồng

(Điểm a khoản 2 Điều 90)

Mức vi phạm từ 05 - dưới 10 triệu đồng

02 - 03 triệu đồng

(Điểm b khoản 2 Điều 90)

Mức vi phạm từ 10 - dưới 15 triệu đồng

03 - 04 triệu đồng

(Điểm c khoản 2 Điều 90)

Mức vi phạm từ 15 - dưới 20 triệu đồng

04 - 05 triệu đồng

(Điểm d khoản 2 Điều 90)

Mức vi phạm từ 20 - dưới 40 triệu đồng

05 - 06 triệu đồng

(Điểm đ khoản 2 Điều 90)

Mức vi phạm từ 40 triệu đồng trở lên

06 - 07 triệu đồng

(Điểm e khoản 2 Điều 90)

Lạm dụng việc chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tế khác quá mức cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế:

Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng

500.000 - 01 triệu đồng

(Điểm b khoản 1 Điều 95)

Mức vi phạm từ 01 - dưới 05 triệu đồng

01 - 02 triệu đồng

(Điểm a khoản 3 Điều 95)

Mức vi phạm từ 05 - dưới 10 triệu đồng

02 - 03 triệu đồng

(Điểm b khoản 3 Điều 95)

Mức vi phạm từ 10 - dưới 20 triệu đồng

03 - 05 triệu đồng

(Điểm c khoản 3 Điều 95)

Mức vi phạm từ 20 - dưới 40 triệu đồng

05 - 10 triệu đồng

(Điểm d khoản 3 Điều 95)

Mức vi phạm từ 40 - dưới 60 triệu đồng

10 - 20 triệu đồng

(Điểm đ khoản 3 Điều 95)

Mức vi phạm từ 60 - dưới 80 triệu đồng

20 - 30 triệu đồng

(Điểm e khoản 3 Điều 95)

Mức vi phạm từ 80 triệu đồng trở lên

30 - 40 triệu đồng

(Điểm g khoản 3 Điều 95)


Trục lợi bảo hiểm y tế có thể bị đi tù đến 10 năm

Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về Tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi bổ sung 2017 như sau:

- Phạt tiền từ 20 - 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng - 02 năm: Nếu chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 - dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 - dưới 200 triệu đồng bằng cách thực hiện hành vi:

+ Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

+ Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT.

- Phạt tiền từ 100 - 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 01 - 05 năm: Nếu phạm tội thuộc trường hợp:

+ Có tổ chức;

+ Có tính chất chuyên nghiệp;

+ Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100 - dưới 500 triệu đồng;

+ Gây thiệt hại từ 200 - dưới 500 triệu đồng;

+ Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

+ Tái phạm nguy hiểm.

- Phạt tù từ 05 - 10 năm:

+ Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500 triệu đồng trở lên;

+ Gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên.

Ngoài ra, người phạm tội này còn có thể bị phạt tiền từ 10 - 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 - 05 năm.

Trên đây là thông tin về hành vi trục lợi bảo hiểm y tế và mức phạt hiện nay. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900.6192 để được hỗ trợ.

Bình ThảoBình Thảo

Để được giải đáp thắc mắc, vui lòng gọi

1900.6192 hoặc gửi câu hỏi tại đây

vien

Đăng ký Kênh Youtube LuatVietnam

Để xem chính sách mới tại đây

Chủ đề: bảo hiểm y tế