Kế hoạch 1653/KH-BHXH 2021 triển khai thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất

KẾ HOẠCH

TRIỂN KHAI THỰC HIỆN THÔNG TƯ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT

_____________

Thực hiện Thông tư số 04/2021/TT-BYT ngày 29/4/2021 của Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo định suất, Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) ban hành Kế hoạch triển khai, tổ chức thực hiện Thông tư thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất như sau:

I. MỤC ĐÍCH - YÊU CẦU

1. Mục đích

- Triển khai thực hiện Thông tư số 04/2021/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, đảm bảo hiệu quả, thống nhất;

- Xây dựng văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện thuộc trách nhiệm của BHXH Việt Nam theo các quy định của Thông tư số 04/2021/TT-BYT;

- Triển khai xây dựng công cụ thông báo quỹ định suất, theo dõi giám sát thực hiện quỹ định suất thống nhất từ BHXH Việt Nam đến BHXH các tỉnh, thành phố trên các phần mềm nghiệp vụ của ngành.

- Phân công nhiệm vụ, tiến độ thực hiện, thời gian hoàn thành các nội dung công việc để triển khai thực hiện Thông tư số 04/2021/TT-BYT đối với các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi chung là BHXH các tỉnh).

2. Yêu cầu

- Số liệu tính toán các tham số xác định quỹ định suất, chi phí trong định suất, ngoài định suất là số liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, phần mềm Thu sổ thẻ (TST), các phần mềm khác liên quan và kết quả quyết toán chi phí KCB BHYT hằng năm của BHXH Việt Nam.

- Việc tính toán quỹ định suất, theo dõi giám sát thực hiện quỹ định suất thực hiện trên phần mềm nghiệp vụ của ngành và thống nhất từ BHXH Việt Nam đến BHXH các tỉnh, thành phố.

- Các Vụ, Ban, Trung tâm liên quan (các đơn vị) tại BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh có trách nhiệm hoàn thành công việc theo chức năng, nhiệm vụ được phân công tại Kế hoạch này đảm bảo tiến độ và chất lượng. Chủ động đề xuất xử lý những vướng mắc trong quá trình tổ chức triển khai thực hiện Thông tư số 04/2021/TT-BYT.

II. NỘI DUNG KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

1. Xác định quỹ định suất và các chỉ số liên quan

a) Lập danh sách các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc thuộc phạm vi điều chỉnh của Thông tư số 04/2021/TT-BYT về thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất.

- Đơn vị chủ trì: Ban Thực hiện chính sách BHYT

- Đơn vị phối hợp: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, BHXH các tỉnh.

- Thời gian thực hiện:

+ Danh sách các cơ sở thực hiện định suất năm 2021: chậm nhất ngày 20/6/2021;

+ Danh sách các cơ sở thực hiện từ năm 2022: Theo quy trình tính toán và thông báo quỹ định suất hằng năm.

b) Xác định số thẻ đăng ký KCB BHYT ban đầu theo 6 nhóm tuổi tính đủ thời gian giao quỹ tại từng cơ sở KCB BHYT.

- Đơn vị chủ trì: Trung tâm Công nghệ thông tin (CNTT).

- Đơn vị phối hợp: Ban Quản lý Thu - Sổ thẻ, BHXH các tỉnh, Ban Thực hiện chính sách BHYT.

- Thời gian thực hiện:

+ Chậm nhất ngày 12/6/2021, Ban Thực hiện chính sách BHYT gửi Trung tâm CNTT biểu mẫu tổng hợp và chi tiết cách tính số thẻ đăng ký KCB BHYT ban đầu theo 6 nhóm tuổi tính đủ thời gian giao quỹ tại từng cơ sở KCB BHYT;

+ Chậm nhất ngày 22/6/2021, Trung tâm CNTT gửi Ban Thực hiện chính sách BHYT kết quả số thẻ của năm 2019, quý 1/2021 và 5 tháng đầu năm 2021 (ký gửi bằng văn bản theo biểu mẫu tổng hợp và đường link khai thác dữ liệu chi tiết). Đối với số thẻ thực hiện của năm 2021 trở đi thực hiện theo quy trình tính toán và thông báo quỹ định suất hằng năm.

c) Xác định chi phí KCB BHYT của toàn quốc, từng tỉnh, từng cơ sở KCB (theo dữ liệu các tỉnh đã đưa vào tổng hợp quyết toán trên Hệ thống thông tin giám định BHYT) bao gồm: chi trong định suất, ngoài định suất theo 6 nhóm tuổi theo số KCB ban đầu, đa tuyến đến nội tỉnh, ngoại tỉnh.

- Đơn vị chủ trì: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.

- Đơn vị phối hợp: Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm CNTT.

- Thời gian thực hiện:

+ Chậm nhất ngày 12/6/2021, Ban Thực hiện chính sách BHYT gửi Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến biểu mẫu tổng hợp các khoản chi KCB BHYT và danh mục mã bệnh ICD X, danh mục chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật để xác định các chi phí không tính trong phạm vi định suất theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Thông tư số 04/2021/TT-BYT.

+ Chậm nhất ngày 22/6/2021, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến gửi Ban Thực hiện chính sách BHYT kết quả số liệu năm 2019 để tính quỹ định suất cho năm 2021 (ký gửi bằng văn bản theo biểu mẫu tổng hợp và khai thác dữ liệu chi tiết trên Hệ thống giám sát). Số liệu từ năm 2021 thực hiện theo quy trình tính toán và thông báo quỹ định suất hằng năm.

d) Quỹ định suất toàn quốc, số thẻ tương đương toàn quốc, hệ số giao quỹ và quỹ định suất các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các chỉ số liên quan đến xác định quỹ định suất tỉnh.

- Đơn vị chủ trì: Ban Thực hiện chính sách BHYT.

- Đơn vị phối hợp: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Trung tâm CNTT.

- Thời gian thực hiện:

+ Số liệu tạm giao quỹ định suất năm 2021: chậm nhất ngày 30/6/2021.

+ Số liệu quyết toán quỹ năm 2021 và tạm giao từ năm 2022 trở đi: Theo quy trình tính toán và thông báo quỹ định suất hằng năm.

đ) Xác định các chỉ số giám sát: Tỷ lệ đa tuyến đi, tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ vào điều trị nội trú năm trước liền kề để công bố trên Hệ thống giám sát.

- Đơn vị chủ trì: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.

- Đơn vị phối hợp: Ban Thực hiện chính sách BHYT.

- Thời gian thực hiện:

+ Chậm nhất ngày 15/6/2021 Ban Thực hiện chính sách BHYT gửi Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến các chỉ tiêu giám sát và công thức tính theo quy định của Thông tư 04/2021/TT-BYT;

+ Chậm nhất ngày 30/6/2021 Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến công bố các chỉ số của năm 2019 trên Hệ thống thông tin giám định BHYT làm căn cứ cho việc thực hiện hợp đồng năm 2021. Các chỉ số thực hiện của năm 2021 thực hiện theo kết quả giám định hằng tháng/quý. Đối với các chỉ số thực hiện cho hợp đồng KCB BHYT theo định suất từ năm 2022 thực hiện theo quy trình tính toán và thông báo quỹ định suất hằng năm.

2. Công tác đào tạo, tập huấn

- Tập huấn, triển khai các nội dung của Thông tư số 04/2021/TT-BYT đối với BHXH các tỉnh.

- Đơn vị chủ trì: Ban Thực hiện chính sách BHYT.

- Đơn vị phối hợp: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Trung tâm CNTT.

- Thời gian thực hiện: hoàn thành trước 05/7/2021.

3. Xây dựng văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện theo quy định tại Thông tư số 04/2021/TT-BYT

Xây dựng hệ thống biểu mẫu và quy trình tính toán thông báo, thanh quyết toán quỹ định suất. Công văn hướng dẫn thực hiện Thông tư số 04/2021/TT-BYT.

- Đơn vị chủ trì thực hiện: Ban Thực hiện chính sách BHYT.

- Đơn vị phối hợp: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Trung tâm CNTT.

- Thời gian thực hiện:

+ Trước 30/6/2021: ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện Thông tư số 04/2021/TT-BYT

+ Trước ngày 30/7/2021: ban hành hệ thống biểu mẫu, quy trình tính toán, thông báo và thanh quyết toán quỹ định suất.

4. Xây dựng công cụ thông báo quỹ định suất, theo dõi giám sát thực hiện quỹ định suất

Xây dựng công cụ thông báo quỹ định suất tạm giao, quỹ định suất thực hiện, các chỉ số giám sát, giám định theo dõi...

- Đơn vị chủ trì thực hiện: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.

- Đơn vị phối hợp: Trung tâm CNTT, Ban Thực hiện chính sách BHYT.

- Thời gian thực hiện:

+ Chậm nhất ngày 12/6/2021 Ban Thực hiện chính sách BHYT gửi Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phương pháp phân bổ quỹ định suất của tỉnh cho từng cơ sở KCB.

+ Chậm nhất ngày 05/7/2021 Trung tâm hoàn thiện công cụ và thông báo quỹ định suất tạm giao đầu kỳ để BHXH tỉnh khai thác, ký hợp đồng;

+ Chậm nhất ngày 30/8/2021 hoàn thiện các công cụ giám sát, giám định, theo dõi còn lại.

5. Công tác tổ chức triển khai tại BHXH các tỉnh

- Báo cáo BHXH Việt Nam danh sách các cơ sở KCB BHYT thuộc phạm vi thực hiện thanh toán theo định suất quy định tại Thông tư số 04/2021/TT-BYT trước ngày 15/6/2021;

- Phối hợp với các cơ sở KCB ký bổ sung phụ lục hợp đồng KCB BHYT về việc thanh toán theo định suất;

- Căn cứ quỹ định suất của tỉnh do BHXH Việt Nam thông báo; căn cứ suất phí cơ bản của tỉnh, hệ số giao quỹ và các chỉ số liên quan khác để phối hợp với Sở Y tế thông báo quỹ định suất đến từng cơ sở KCB BHYT.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Thủ trưởng các đơn vị: Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm Giám định BHYT & Thanh toán đa tuyến, Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Quản lý Thu- Sổ thẻ, Giám đốc BHXH các tỉnh căn cứ chức năng nhiệm vụ của mình và nhiệm vụ được giao tại Kế hoạch này, tập trung lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện đảm bảo việc triển khai Thông tư số 04/2021/TT-BYT của Bộ Y tế về hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất kịp thời, hiệu quả.

Giao Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì làm đầu mối theo dõi, tổng hợp kết quả thực hiện nhiệm vụ của các đơn vị theo Kế hoạch này để tổ chức triển khai thực hiện.

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo để xem xét, chỉ đạo giải quyết./.