Pháp lý doanh nghiệp 
Hiện nay, mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa những người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là không giống nhau với các mức 100%, 95% và 80%. Vậy làm thế nào để được thanh toán BHYT theo mức hưởng cao hơn?
Trường hợp nào được đổi thẻ BHYT có mức hưởng cao hơn?
Điều 12 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã liệt kê 05 nhóm đối tượng tham gia BHYT bao gồm:
Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng.
Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Tuy nhiên, Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã bổ sung thêm 01 nhóm đối tượng tham gia BHYT là nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia nêu trên thì sẽ phải đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên người đó được xác định theo thứ tự được liệt kê ở trên (khoản 2 Điều 13 Luật BHYT hiện hành).
Ví dụ: Anh A thuộc hộ cận nghèo được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nay anh A đi làm, ký hợp đồng lao động có thời hạn 01 năm với công ty X. Theo đó, anh A cũng thuộc đối tượng tham gia BHYT do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Trường hợp này, anh A sẽ phải đóng BHYT tại công ty X mà không được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
Dù vậy, người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi về BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao hơn theo khoản 2 Điều 22 Luật này. Tuy nhiên, vì nhiều lý do khác nhau mà khi tham gia BHYT, người dân lại không được cập nhật theo đúng quyền lợi mà mình đáng được hưởng.
Để khắc phục điều này, khoản 1 Điều 5 Thông tư 30/2020/NĐ-CP đã ghi nhận:
1. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhưng mã ký tự thể hiện mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế chưa theo đối tượng có mức hưởng cao nhất thì được chuyển đổi theo mức hưởng cao nhất khi có một trong các giấy tờ quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này.
Do đó, để được đổi thẻ BHYT với mức hưởng cao hơn, người tham gia BHYT phải thỏa mãn đồng thời các điều kiện sau:
- Thuộc đồng thời nhiều đối tượng tham gia BHYT.
- Mức hưởng ghi nhận trên thẻ BHYT được cấp chưa thể hiện mức hưởng cao nhất.
- Có các giấy tờ chứng minh mức hưởng cao hơn.
Hướng đẫn đổi thẻ BHYT có mức hưởng cao hơn (Ảnh minh họa)
Thủ tục đổi thẻ BHYT có quyền lợi cao hơn
Căn cứ Quyết định 595/QĐ-BHXH, sửa đổi bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH, việc đổi thẻ BHYT có quyền lợi cao hơn được thực hiện như sau:
* Hồ sơ cần chuẩn bị:
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
- Giấy tờ chứng minh quyền lợi BHYT cao hơn:
Stt | Đối tượng | Giấy tờ chứng minh |
1 | Người có công với cách mạng | - Quyết định công nhận của cơ quan có thẩm quyền; - Quyết định giải quyết chế độ của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh. |
2 | Thân nhân của người có công với cách mạng, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ | - Quyết định giải quyết chế độ của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh; - Danh sách chi trả chế độ đối với người có công với cách mạng, thân nhân của người có công với cách mạng (Nếu không có quyết định giải quyết chế độ). |
3. Cựu chiến binh | ||
3.1 | Cựu chiến binh phục viên, xuất ngũ | - Quyết định phục viên, xuất ngũ (thôi việc); - Lý lịch cán bộ hoặc bản Trích yếu 63 đối với sĩ quan; - Lý lịch quân nhân; - Thẻ quân nhân; - Phiếu quân nhân; - Lý lịch đảng viên được lập từ trước ngày cựu chiến binh phục viên, xuất ngũ (thôi việc); - Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại một trong các văn bản: + Nghị định số 500-NĐ/LB năm 1958; + Nghị định số 111-NĐ năm 1957 của Bộ Quốc phòng; + Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg; + Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg; + Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg; + Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg; + Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg; + Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg. |
3.2 | Cựu chiến binh nghỉ hưu, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng | - Quyết định hưởng chế độ hưu trí hàng tháng; - Quyết định hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng do cơ quan có thẩm quyền cấp. |
3.3 | Cựu chiến binh đã chuyển ngành | - Quyết định phục viên, xuất ngũ (thôi việc), chuyển ngành; - Lý lịch cán bộ hoặc bản Trích yếu 63 đối với sĩ quan; - Lý lịch quân nhân; - Thẻ quân nhân; - Phiếu quân nhân; - Lý lịch công nhân viên quốc phòng; - Lý lịch Đảng viên được lập từ trước ngày cựu chiến binh phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành. |
3.4 | Cựu chiến binh bị mất hồ sơ, giấy tờ | - Cựu chiến binh bị mất hồ sơ, giấy tờ: + Quyết định nhập ngũ; + Quyết định tuyển dụng; + Quyết định phong thăng quân hàm, nâng lương; + Quyết định điều động công tác, bổ nhiệm chức vụ; giao nhiệm vụ; + Giấy tờ khen thưởng thành tích trong kháng chiến, khen thưởng trong chiến đấu; + Văn bản xác nhận là cựu chiến binh của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đối tượng cư trú theo quy định tại điểm b khoản 7 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP. - Cựu chiến binh nhập ngũ sau ngày 30/4/1975 có thời gian trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu nhưng bị mất hồ sơ, giấy tờ: Giấy xác nhận quá trình công tác của đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc do Thủ trưởng đơn vị đã công tác cấp theo quy định tại Điều 6 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC; - Cựu chiến binh nhập ngũ sau ngày 30/4/1975 có thời gian trực tiếp chiến đấu, phục vụ chiến đấu có hồ sơ, giấy tờ nhưng không ghi rõ thời gian, đơn vị, địa bàn xảy ra chiến sự: Bản trích lục giải mã đơn vị, thời gian, địa bàn xảy ra chiến sự trong chiến tranh bảo vệ Tổ quốc do Thủ trưởng Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện nơi cựu chiến binh cư trú cấp. |
4 | Các đối tượng khác: | |
4.1 | Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo | - Sổ hộ khẩu; - Sổ tạm trú; - Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú. |
4.2 | Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội | - Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT. - Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng. |
4.3 | Người thuộc hộ gia đình nghèo | - Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH. - Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; hộ cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn. |
Căn cứ: - Điều 5 Thông tư 30/2020/TT-BYT. - Phụ lục 03 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017. | ||
* Nơi nộp:
- Người tham gia BHYT tại doanh nghiệp: Nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động để được đổi thẻ.
- Người được tổ chức BHXH đóng BHYT: Đến Uỷ ban nhân dân (UBND) cấp xã hoặc cho cơ quan BHXH tỉnh/huyện.
+ Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp đổi thẻ BHYT phải đến cơ quan BHXH tỉnh/huyện.
- Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Đến UBND xã.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể: Đến cơ quan BHXH tỉnh/huyện.
- Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đến Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH tỉnh/huyện.
Để tra cứu thông địa chỉ Đại lý thu gần nhất, người dân có thể tra cứu tại đây.
Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu phải hoàn thiện hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH.
* Thời gian giải quyết: Không quá 03 ngày kể từ ngày nhận cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.
Người tham gia đang điều trị tại các cơ sở KCB: Giải quyết trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.
* Lệ phí: Không mất phí (theo điểm d Khoản 2 Điều 23 Luật Phí và lệ phí 2015).
Xem thêm: Thủ tục đổi thẻ BHYT mới nhất
Trên đây là hướng dẫn về việc đổi thẻ BHYT có mức hưởng cao hơn. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900.6192 để được hỗ trợ.
