Công văn 4996/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn một số nội dung theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung

Để đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) phù hợp với quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi là Luật BHYT sửa đổi, bổ sung) và các văn bản hướng dẫn thực hiện, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, BHXH Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) thực hiện một số nội dung sau:

1. Về việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

a) Từ ngày 01/01/2015, người bệnh có thẻ BHYT đi KCB, kể cả các trường hợp vào viện điều trị trước ngày 01/01/2015 được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo các quy định tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và quy định tại Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định số 105/2014/NĐ-CP). Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT (Quyết định số 1314/QĐ-BHXH) để xác định quyền lợi, mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng cho người bệnh.

Trường hợp người bệnh sử dụng thẻ BHYT được in trên phôi thẻ cũ, ban hành kèm theo Quyết định số 1055/QĐ-BHXH ngày 02/10/2013 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT và thẻ BHYT được cấp trước thời điểm Quyết định số 1314/QĐ-BHXH có hiệu lực thi hành mà thẻ BHYT đó còn giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014 vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định nêu trên. Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ hướng dẫn tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Công văn này để đối chiếu, xác định mức quyền lợi được hưởng của người bệnh từ ngày 01/01/2015.

b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

- 100% chi phí cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 2 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

c) Đối với các trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, đã được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ quy định và ra viện trước ngày 01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ BHYT.

d) Trường hợp nếu không in được thẻ BHYT theo mẫu, mã cũ cho các đối tượng cấp mới, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT phát sinh trong tháng 12/2014 do phần mềm đã nâng cấp in thẻ BHYT theo Quyết định số 1314/QĐ-BHXH: BHXH các tỉnh tạm thời cấp Giấy hẹn cấp, cấp lại, đổi thẻ BHYT theo mẫu kèm theo Phụ lục 4 Công văn này. Giấy hẹn này có giá trị sử dụng thay thế thẻ BHYT cho các trường hợp nêu trên khi đi KCB BHYT và có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12/2014.

e) Khi người tham gia BHYT đã có thời gian liên tục tham gia BHYT từ đủ 5 năm trở lên theo hướng dẫn tại Khoản 3 Công văn này và đã có số tiền cùng chi trả tính lũy kế hằng tháng từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến), cơ quan BHXH thẩm định và cấp cho người bệnh Giấy xác nhận miễn cùng chi trả ban hành tại Phụ lục số 3 kèm theo Công văn này.

g) BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp với đơn vị quản lý đối tượng và cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thông báo kế hoạch đổi thẻ BHYT theo Quyết định 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT và Quyết định 1314/QĐ-BHXH, đồng thời với việc thu hồi số thẻ BHYT cũ còn giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014, hoàn thành trước ngày 30/9/2015. Trước mắt tập trung thu hồi, đổi ngay thẻ BHYT cho các đối tượng sau:

- Đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi 4 ban hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH.

- Đối tượng đã được cấp thẻ BHYT mang mã TC7 ban hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH nhưng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đã được cấp thẻ BHYT nhưng chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng của thẻ BHYT được kéo dài đến ngày 30/9 năm trẻ đủ 72 tháng tuổi.

2. Chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT

a) Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 hoặc số 4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 2 trong các trường hợp sau:

- Có một trong các loại giấy tờ xác nhận là người có công với cách mạng: Bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện, Giấy chứng nhận thương binh, bệnh binh, người hưởng chính sách như thương binh hoặc giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần) theo Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Đối với Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước quy định tại Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh được xác nhận theo Khoản 7, Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP.

- Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến: có hồ sơ theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 3 Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg; Quyết định hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc một lần.

- Đối với người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc: có hồ sơ theo quy định tại Khoản 1, Điều 6 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 25/01/2012 của Liên Bộ Quốc phòng - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg;

- Có một trong các loại giấy tờ xác nhận là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ gồm: Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

- Có một trong các loại giấy tờ hợp pháp xác nhận là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo (Sổ hộ khẩu, sổ tạm trú hoặc giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú).

b) Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 3 nếu có giấy tờ hợp pháp xác định là thân nhân người có công (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).

BHXH các tỉnh có trách nhiệm rà soát hồ sơ, dữ liệu và chuyển đổi mã quyền lợi BHYT trong các trường hợp nêu trên, thanh toán trực tiếp phần chi phí chênh lệch giữa mức hưởng cũ và mới cho người bệnh có thẻ BHYT (nếu có).

3. Hướng dẫn việc ghi các tiêu thức và nội dung phát sinh trong Danh sách cấp thẻ BHYT (D10a-TS) ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam như sau:

Bổ sung thêm tiêu thức: “mã nơi đối tượng sinh sống” và “thời điểm đủ 05 năm liên tục” kế tiếp vị trí tiêu thức “Quyền lợi hưởng” mẫu biểu D10a-TS.

Trường hợp tham gia đủ 05 năm liên tục, nhưng mã thẻ BHYT cấp mới thay đổi so với kỳ trước thì ghi các mã thẻ cũ trong thời gian 05 năm liên tục vào cột ghi chú biểu mẫu D10a-TS (theo Phụ lục số 02).

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện Chính sách BHYT và Ban Sổ - Thẻ) để xem xét, giải quyết./.