Công văn 3170/BHXH-BT năm 2015 Lập danh sách hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

Mẫu TK01-TS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: …………………………………..

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.......................................................................................

[02]. Số định danh:  ........................................................................................................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………[04]. Giới tính:.....................................

[05]. Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu: [05.1]. Xã (phường, thị trấn).......................................

[05.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) .............................................................

[05.3]. Tỉnh (thành phố) ...................................................................................................

[06]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ................................................................................

[07]. Địa chỉ liên hệ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:................................................

[07.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………….. [07.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ……………………. [07.4]. Tỉnh (thành phố) ....................................................................................................................

[08]. Mức đóng: ……………………. [09]. Phương thức đóng: ............................................

[10]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ...........................................................

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: .....................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

[12]. Hồ sơ kèm theo:.....................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK01-TS).

a. Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu...và trong quá trình tham gia có yêu cầu thay đổi thông tin về nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và quyền lợi hưởng...

b. Trách nhiệm lập: người tham gia BHYT.

c. Thời gian lập: khi thay đổi thông tin tham gia BHYT.

d. Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của người tham gia BHYT.

[02]. Số định danh: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Giới tính: ghi giới tính của người kê khai (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[05]. Nơi cấp Giấy khai sinh lần đầu: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

[06]. Số chứng minh thư: ghi số chứng minh thư.

[07]. Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố.

[08]. Mức đóng: ghi cụ thể mức đóng BHXH, BHYT.

[09]. Phương thức đóng: ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng.

[10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Ghi nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (Danh sách đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho cho UBND xã, Đại lý thu) của người tham gia BHYT.

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung đề nghị hoặc điều chỉnh, thay đổi, các thông tin liên quan đến thân nhân, phương thức đóng, khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, quyền lợi của người tham gia...

[12]. Hồ sơ kèm theo: kê chi tiết, số lượng các loại hồ sơ gửi kèm

Lưu ý: Khi thay đổi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc thay đổi thông tin về nhân thân... thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [03], [11] và [12]

đ. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai; ký, xác nhận và ghi rõ họ tên

Mẫu DK01

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ:…………………………………………. Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú).……………………..  Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………..

Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): ……………………………………………………………Xã (Phường, Thị trấn) ………………………………………………………

Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh)…………………………………………...Tỉnh (Thành phố) ……………………………………………………………

Ghi chú: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)

a. Mục đích: kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú kể cả thành viên đang tham gia, đã tham gia nay không tham gia và chưa tham gia BHYT, làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.

b. Trách nhiệm lập: chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình

c. Thời gian lập: khi tham gia BHYT, khi kê khai hoặc khi có biến động tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.

d. Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); Số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm cả chủ hộ và các thành viên trong hộ).

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) và ghi từ “nguyên quán” trong Cột 8.

- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: ghi rõ loại đối tượng đang tham gia BHYT (Ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...) theo Danh mục tham gia BHYT (đính kèm).

- Cột 7: đánh dấu “x” tương ứng đối tượng hiện tại chưa tham gia BHYT.

- Cột 8: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.

* Chỉ tiêu theo hàng: từ năm 2016, hàng tháng khi có biến động tăng thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...) hoặc giảm thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: chết, cắt khẩu...) thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau.

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, chủ hộ (hoặc người đại diện) ký, ghi rõ họ tên.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

DANH MỤC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

(Áp dụng ghi Cột 6, Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT - Mẫu DK01)

DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách kê khai người đang tham gia BHYT (Mẫu DK02)

a. Mục đích: thống kê số người đang tham gia BHYT theo từng loại đối tượng trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.

c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.

d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...).

* Chỉ tiêu theo cột

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết người đang tham gia BHYT theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người đang tham gia BHYT.

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Thôn (bản, tổ dân phố...): ghi cụ thể tên thôn (bản, tổ dân phố...).

- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI CHƯA THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm người chưa tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03)

a. Mục đích: thống kê số người chưa tham gia BHYT trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.

c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.

d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).

đ. Phương pháp lập:

* Chỉ tiêu theo cột

- Cột A: ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết theo từng thôn (bản, tổ dân phố).

- Cột B: ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết người hiện tại chưa tham gia BHYT của từng loại đối tượng theo từng thôn (bản, tổ dân phố) và theo từng hộ gia đình.

- Cột C: ghi đầy đủ họ và tên của từng người hiện tại chưa tham gia BHYT.

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng chưa tham gia BHYT

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).

- Hộ gia đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ. Trường hợp trong hộ gia đình, nếu chủ hộ chưa tham gia BHYT thì tại dòng tiếp theo cũng phải kê khai tên chủ hộ.

- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người chưa tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng từng thôn (bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình.

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐỐI TƯỢNG TỰ ĐÓNG

Số:…….. tháng……. năm……….

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04)

a. Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.

b. Trách nhiệm lập: đại lý thu BHYT hoặc BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh.

c. Thời gian lập: khi có phát sinh đối tượng tự đóng tham gia BHYT.

d. Căn cứ lập: Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01) của hộ gia đình gửi đến hoặc Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03) do cơ quan BHXH gửi cho đại lý thu.

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung:

- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nông lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình; hộ gia đình).

- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng (bao gồm tỷ lệ theo quy định của Nhà nước, của địa phương và các nguồn khác).

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng chủ hộ gia đình trong thôn (bản, tổ dân phố).

- Cột B: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng thành viên trong hộ gia đình (gồm cả những người tại thời điểm kê khai đang tham gia BHYT).

- Cột C: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ tham gia BHYT.

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm thu tiền khớp với ngày, tháng năm ghi trên Biên lai thu tiền mà Đại lý trả cho người tham gia BHYT khi họ nộp tiền cho Đại lý thu.

- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.

- Cột 6: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số tháng đóng (cột 5).

- Cột 7: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu do người tham gia BHYT đăng ký.

- Cột 8: nếu là người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 03 tháng trong năm tài chính thì ghi số 1; nếu là người tham gia BHYT liên tục hoặc gián đoạn từ 03 tháng trở xuống trong năm tài chính ghi số 2. Và ghi nội dung cần lưu ý khác.

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).

- Hộ gia đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ.

e. Phần xác nhận: ký, ghi rõ họ tên.

DANH SÁCH TĂNG, GIẢM NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Số…….. tháng……. năm …….

Ghi chú: Từ năm 2016, khi có biến động tăng, giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố)

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách tăng, giảm người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu DK05)

a. Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.

b. Trách nhiệm lập: UBND xã (phường, thị trấn).

c. Thời gian lập: khi có phát sinh tăng, giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT.

d. Căn cứ lập: Danh sách phê duyệt của cơ quan quản lý đối tượng (là cơ quan có thẩm quyền xác định và phê duyệt Danh sách người tham gia như người thuộc hộ gia đình nghèo, thương binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu chiến binh... trên cơ sở phân cấp của UBND cấp tỉnh).

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung:

- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia đình nghèo; người có công; bảo trợ xã hội....).

- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết từng người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân phố).

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT theo Quyết định của cơ quan có thẩm quyền.

- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.

- Cột 6: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu của người tham gia BHYT đăng ký trên cơ sở Danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho UBND xã, Đại lý thu.

- Cột 7: ghi nội dung cần lưu ý.

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).

- Khi phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Mẫu DK06

DANH SÁCH ĐỐI CHIẾU, XÁC NHẬN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐƠN VỊ QUẢN LÝ ĐỐI TƯỢNG

Số…….. tháng……. năm …….

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách đối chiếu, xác nhận người tham gia bảo hiểm y tế của đơn vị quản lý đối tượng (Mẫu DK06)

a. Mục đích: đối chiếu, xác nhận từng loại đối tượng thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng với cơ quan quản lý đối tượng (là cơ quan có thẩm quyền xác định và phê duyệt Danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo, thương binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu chiến binh… trên cơ sở phân cấp của UBND cấp tỉnh) để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.

b. Trách nhiệm lập: cơ quan BHXH.

c. Thời gian lập: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.

d. Căn cứ lập: Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mẫu DK05)

đ. Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung:

- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ người thuộc hộ gia đình nghèo ghi “HN”, thương binh ghi “CC”, người có công với cách mạng ghi “CK” trừ các đối tượng được cấp mã CC, thân nhân người có công với cách mạng ghi “TS”, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng ghi “BT”, cựu chiến binh ghi “CB”...)

- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân phố).

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.

- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT theo Quyết định của cơ quan có thẩm quyền.

- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.

- Cột 6: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số tháng đóng (cột 5).

- Cột 7: ghi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.

- Cột 8: ghi nội dung cần lưu ý.

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).

- Từ năm 2016, hằng tháng nếu có biến động tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).

Mẫu BK

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GIAO NHẬN DANH SÁCH KÊ KHAI HỘ GIA ĐÌNH

Hôm nay, ngày ……. tháng …….năm……. Tại ………………………………………………….

Chúng tôi gồm:

- Đại diện thôn (Bản, Tổ dân phố)

Ông (bà) ......................................................................................................................

Chức vụ ......................................................................................................................

- Đại diện UBND xã, phường, thị trấn

Ông (bà) ......................................................................................................................

Chức vụ.......................................................................................................................

Chúng tôi tiến hành lập Biên bản giao nhận danh sách kê khai hộ gia đình tham gia Bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

Trên địa bàn:

Tổng số hộ gia đình: ………..… hộ

Tổng số hộ gia đình đã thực hiện kê khai: ............... hộ

(Kèm theo Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT - Mẫu DK01)

- Tổng số hộ gia đình chưa thực hiện kê khai: …………… hộ

Hai bên đã thống nhất các nội dung trên, Biên bản này được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.

HƯỚNG DẪN LẬP

Biên bản giao nhận danh sách kê khai hộ gia đình (Mẫu BK).

a. Mục đích: để giao, nhận Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT giữa Trưởng thôn (bản, tổ dân phố) với UBND xã (phường, thị trấn).

b. Trách nhiệm lập: Trưởng thôn (bản, tổ dân phố).

c. Thời gian lập: khi kê khai tham gia BHYT theo hộ gia đình và khi có phát sinh (tăng, giảm) người tham gia BHYT.

d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).

đ. Phương pháp lập:

Ghi ngày, tháng, năm lập biên bản; địa chỉ lập biên bản; địa chỉ thôn (bản, tổ dân phố); Họ và tên, chức vụ người đại diện thôn (bản, tổ dân phố) bàn giao; địa chỉ xã (phường, thị trấn); Họ và tên, chức vụ người đại diện xã (phường, thị trấn) nhận bàn giao;

Ghi rõ tổng số hộ gia đình, tổng số hộ gia đình đã kê khai, tổng số hộ gia đình chưa kê khai trên địa bàn.

e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc giao nhận, ký, xác nhận và ghi rõ họ tên của các bên.