Công văn 296/BHXH-CSYT hướng dẫn một số quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế

1. Rà soát việc kê thêm giường so với giường được phê duyệt tại các cơ sở KCB BHYT

- Đối với các cơ sở KCB đã đầu tư mở rộng quy mô hoạt động, tăng số giường bệnh đạt tiêu chuẩn nhưng chưa điều chỉnh giấy phép hoạt động, đề nghị đơn vị làm thủ tục điều chỉnh giấy phép hoạt động theo đúng quy định tại khoản 3 Điều 44 Luật KCB số 40/2009/QH12.

- Trường hợp cơ sở KCB tăng số giường bệnh thực kê nhiều hơn số giường được phê duyệt để giảm tình trạng nằm ghép, cơ sở KCB có trách nhiệm bổ sung số lượng nhân lực kịp thời tương ứng như chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại điểm c khoản 2 Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, đồng thời có văn bản thông báo với cơ quan BHXH về số giường kê thêm, lý do kê thêm làm căn cứ giám định, thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.

- Đối với các cơ sở KCB không thực hiện đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT, vẫn kê thêm giường khi số giường được phê duyệt chưa sử dụng hết công suất, gây ảnh hưởng đến không gian hoạt động KCB của nhân viên y tế và của người bệnh, BHXH các tỉnh có văn bản kiến nghị cơ quan quản lý nhà nước xử lý vi phạm theo quy định.

2. Một số lưu ý trong triển khai thực hiện quy định tại Điều 22 Luật BHYT:

2.1. Trường hợp người được hẹn khám lại sau khi đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT (kể cả trường hợp sau điều trị nội trú) thì lần khám hoặc đợt điều trị có sử dụng giấy hẹn khám lại đó vẫn là KCB trái tuyến.

2.2. Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT có chi phí trong một lần KCB nội trú hoặc ngoại trú (chỉ trường hợp KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện) thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng BHYT, ghi mức hưởng là 100 tại trường số 17 (MUC_HUONG) của Bảng 2, Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về định dạng và chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

2.3. Về giường nội trú ban ngày

- Số giường điều trị nội trú ban ngày nằm trong tổng số giường nội trú của bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Việc thanh toán, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý thực hiện theo quy định tại khoản 16 Điều 6 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế. Trong đó, tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm) của cơ sở KCB bao gồm cả giường nội trú và nội trú ban ngày.

2.4. Để bảo đảm việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB và người tham gia BHYT, BHXH các tỉnh có văn bản đề nghị các cơ sở KCB BHYT sớm xây dựng và hoàn thiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định cụ thể tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày như chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Chỉ thị số 25/CT-BYT. Đề nghị BHXH các tỉnh chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT triển khai thực hiện theo hướng dẫn nêu trên. Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo BHXH Việt Nam để kịp thời xem xét, giải quyết (gửi kèm Công văn số 627/BYT-BH và Công văn số 666/BYT-BH)./.