Có giới hạn số lần KCB BHYT trong tháng không?

Số lần KCB BHYT trong một tháng có bị giới hạn không?

Khoản 3 Điều 2 Luật BHYT năm 2008 đã giải thích về Qũy BHYT như sau:

3. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

Theo đó, người dân tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB BHYT sẽ được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng tương ứng với đối tượng mà mình tham gia.

Hiện nay, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 cùng các văn bản hướng dẫn đều không quy định về việc một tháng người tham gia được đi KCB BHYT mấy lần. Vì vậy, số lần KCB BHYT sẽ phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, các loại bệnh mà người dân mắc phải, chỉ định khám lại của bác sĩ,…

Theo đó, người tham gia BHYT chỉ cần thực hiện đúng các thủ tục về KCB BHYT sẽ được Qũy BHYT chi trả theo quy định với các mức sau:

- Khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 , người tham gia BHYT khi đi KCB đúng tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức:

+ 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

+ 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

- Khám chữa bệnh trái tuyến

Cũng theo khoản 3 Điều 22 Luật này, trường hợp người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:

+ Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

+ Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Có giới hạn số lần khám BHYT trong tháng không?​ (Ảnh minh họa)

Khám 2 lần trong cùng một ngày có được thanh toán BHYT?

Khoản 3 và khoản 4 Điều 5 Thông tư 39/2018/TT-BYT nêu rõ:

3. Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

4. Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.

Theo đó, người tham gia BHYT có thể KCB 02 lần trong cùng một ngày tại một cơ sở KCB BHYT trong trường hợp:

- Sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác;

- Đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám.

Mức thanh toán chi phí từ lần khám thứ hai trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

Có được khám ở 2 bệnh viện trong cùng một ngày để hưởng BHYT?

Việc giám định BHYT là căn cứ quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán cho phí KCB cho bệnh nhân trong phạm vi được thanh toán.

Căn cứ khoản 6 Điều 2 Luật BHYT, đây là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.

Theo quy định tại khoản 1 Điều 29 Luật BHYT nội dung của công tác giám định bao gồm:

- Kiểm tra thủ tục KCB BHYT;

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

- Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.

Đồng thời, việc giám định BHYT phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.

Do đó, Quỹ BHYT không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.

Vì vậy, người bệnh chỉ được thanh toán chi phí KCB khi khám các bệnh khác nhau tại các bệnh viện khác nhau, hoặc có sự chỉ định thuốc khác nhau.

Trên đây là giải đáp thắc mắc về việc có giới hạn số lần khám BHYT trong tháng không. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900.6192 để được hỗ trợ.