Theo quy định hiện nay, khi khám chữa bệnh đúng tuyến và một số trường hợp trái tuyến người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả tiền bảo hiểm y tế (BHYT). Vậy còn trường hợp chuyển tuyến thì sao? Khi nào chuyển tuyến được chi trả BHYT?
Thế nào là chuyển tuyếnkhám chữa bệnh?
Hiện nay không có định nghĩa cụ thể chuyển tuyến khám chữa bệnh là gì. Tuy nhiên, có thể hiểu chuyển tuyến khám chữa bệnh là việc chuyển bệnh nhân từ cơ sở khám chữa bệnh này sang cơ sở khám chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn kỹ thuật hoặc theo nguyện vọng của người bệnh.
- Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự tuyến 04 chuyển lên tuyến 03, tuyến 03 chuyển lên tuyến 02, tuyến 02 chuyển lên tuyến 01 hoặc không theo trình tự này nếu cơ sở khám chữa bệnh trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp;
- Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;
- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh trong cùng tuyến.
- Tuyến 01 là tuyến Trung ương. Đây là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật gồm các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương…
- Tuyến 02 là tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương gồm bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế…
- Tuyến 03 là tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh gồm các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa…
- Tuyến 04 là tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…
Khi nào chuyển tuyến được hưởng BHYT đúng tuyến? (Ảnh minh họa)
Chuyển tuyến thế nào để được hưởng BHYT lợi nhất?
Nhiều khi việc chuyển tuyến sẽ khiến cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đến lâm vào tình trạng quá tải. Do đó, để hạn chế việc chuyển tuyến “vô tội vạ”, Bộ Y tế đưa ra một số điều kiện được coi là chuyển tuyến đúng tuyến tại Điều 5 Thông tư 14 năm 2014:
STT
Trường hợp
Điều kiện
1
Chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên
- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị của tuyến dưới;
- Cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị do điều kiện khách quan;
- Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 04).
2
Từ tuyến trên về tuyến dưới
Phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.
3
Chuyển giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến
- Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt;
- Do điều kiện khách quan cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;
- Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.
- Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.
- Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn.
Những trường hợp nêu trên được coi là chuyển đúng tuyến và người bệnh sẽ được hưởng nguyên mức hưởng BHYT của mình. Ngược lại, nếu không thuộc các trường hợp nêu trên thì được coi là chuyển vượt tuyến.
Nói tóm lại, nếu người bệnh thuộc một trong năm trường hợp nêu trên khi chuyển tuyến sẽ được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến và được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí theo mức hưởng quy định.
Độc giả có thể đọc thêm các quy định khác về BHYT tại bài viết dưới đây:
BHXH TP HCM sẽ từ chối giải quyết hồ sơ tăng, giảm, điều chỉnh BHXH, BHYT; không xác nhận quá trình đóng BHXH, cấp tờ rời sổ BHXH nếu người tham gia BHXH chưa cập nhật CCCD trước 31/3/2025… Dưới đây là cách cập nhật số CCCD vào ứng dụng VssID.
Khi sử dụng thẻ BHYT hợp lệ, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán hầu hết chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, từ 01/7/2025, vẫn có 12 trường hợp không được BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh dù khám đúng tuyến.
Từ 01/7/2025, khi Luật Bảo hiểm xã hội 2024 có hiệu lực, sẽ có các trường hợp tạm dừng, chấm dứt hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng được đề cập trong bài viết dưới đây.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là quyền lợi giúp người dân giảm gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh. Năm 2025, người có thẻ BHYT không phải trả phí khi khám chữa bệnh dưới bao nhiêu tiền?
Pháp lý doanh nghiệp 
