Theo Luật BHXH 2024, chế độ ốm đau của người lao động như thế nào?

1. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau theo Luật BHXH 

Căn cứ theo khoản 1 Điều 41 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 thì đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật này được hưởng chế độ ốm đau nếu đáp ứng điều kiện quy định (điều kiện này được nêu ở phần nội dung bên dưới).

Theo đó các đối tượng được hưởng chế độ ốm đau gồm:

(1) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên…

(2) Cán bộ, công chức, viên chức;

(3) Công nhân, viên chức quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

(4) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

(5) Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã có hưởng tiền lương/không hưởng tiền tương.

(6) Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, ở thôn, tổ dân phố;

(7) Người lao động tại điểm (1) làm việc không trọn thời gian, có tiền lương trong tháng bằng hoặc cao hơn tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thấp nhất;

(8) Chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh;

(9) Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã không hưởng tiền lương.

(10) Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam.

2. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 41 Luật BHXH 2024, người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong 06 trường hợp:

- Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

- Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

- Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

- Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;

- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Khoản 2 Điều luật này cũng quy định các trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau:

- Tự gây thương tích/tự gây tổn hại cho sức khỏe cho bản thân.

- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy (trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khámchữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

- Trong thời gian nghỉ việc thuộc các trường hợp được hưởng chế độ ốm đau nêu trên mà trùng với thời gian:

• Nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động
• Nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác
• Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động

3.1 Chế độ ốm đau dài ngày

Hiện nay, theo khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, số 58/2014/QH13, người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì được hưởng chế độ ốm đau trong tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Sau khi hết thời gian nghỉ này mà cần tiếp tục điều trị thì người lao động mới bị tính mức hưởng thấp hơn.

Tuy nhiên Luật mới đã bỏ quy định về việc cho người mắc bệnh dài ngày nghỉ đến 180 ngày. Thay vào đó, Điều 43 quy định, thời gian nghỉ chế độ ốm đau của người lao động đều được xác định thời gian đóng bảo hiểm và điều kiện làm việc, không phân biệt người đó mắc bệnh gì.

Theo đó, người lao động mắc bệnh dài ngày chỉ được tính hưởng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội trong thời gian như sau:

- Làm việc trong điều kiện bình thường:

+ 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

+ 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

+ 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

- Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở vùng đặc biệt khó khăn:

+ 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

+ 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

+ 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Sau khi hết thời gian nghỉ nói trên mà người mắc bệnh dài ngày vẫn cần tiếp tục điều trị thì vẫn được nghỉ làm hưởng chế độ ốm đau ở mức thấp hơn theo khoản 3 Điều 45:

Bằng 65% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên;

Bằng 55% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

Bằng 50% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm.

Như vậy, từ 01/7/2025, người lao động mắc bệnh dài ngày không còn được hưởng full chế độ trong 180 ngày như hiện hành.

Ngoài ra, khi tính mức hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày thì trường hợp nghỉ việc dưới nửa ngày được tính là nửa ngày; từ nửa ngày trở lên được tính là một ngày.

Như vậy, Luật mới cũng đã bổ sung thêm quy định nghỉ ốm đau dưới nửa ngày cũng được hưởng chế độ BHXH.

3.2 Chế độ khi chăm sóc con ốm đau

Điều 44 quy định về thời gian hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau được hưởng BHXH trong một năm (từ ngày 01/01 - ngày 31/12) cho mỗi con tối đa là:

- 20 ngày nếu con dưới 03 tuổi;

- 15 ngày nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc thì thời gian hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau của mỗi người theo quy định tên.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau nêu trên tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Quy định này không thay đổi so với quy định tại Điều 27 Luật BHXH 2014, áp dụng hiện hành.

4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau theo Luật BHXH 2024

Trợ cấp ốm đau được quy định tại Điều 45 Luật này. Theo đó, mức hưởng trợ cấp ốm đau được tính theo tháng và căn cứ vào tiền lương tháng đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau.

Trong trường hợp phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên tham gia BHXH hoặc tháng đầu tiên tham gia BHXH trở lại thì tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp ốm đau là tiền lương đóng BHXH của tháng đầu tiên.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức hưởng trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau nửa ngày được tính bằng một nửa mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày.

Trường hợp người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày thì trường hợp nghỉ việc dưới nửa ngày được tính là nửa ngày; từ nửa ngày đến dưới một ngày được tính là một ngày.

5. Chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau

Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong 01 năm nếu trong khoảng thời gian 30 ngày kể từ ngày hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tối đa 10 ngày trong một năm (từ ngày 01/01 - ngày 31/12).

Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe liên tục bao gồm cả ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần. Người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong năm nào thì thời gian nghỉ việc hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính cho năm đó.

Nếu người lao động mà có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính cho năm trước.

Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Ban Chấp hành công đoàn cơ sở quyết định.

Nếu hai bên có ý kiến khác nhau thì người sử dụng lao động quyết định số ngày nghỉ trên cơ sở đề nghị của Ban Chấp hành công đoàn cơ sở, trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa có công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định.

Thời gian nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe tối đa như sau:

- 10 ngày: Đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;

- 07 ngày: Đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;

- 05 ngày: Đối với trường hợp khác.

Mức hưởng cho một ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau bằng 30% mức tham chiếu.

6. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau theo Luật BHXH 2024

6.1 Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau

Điều 47 Luật BHXH 2024 đã quy định về hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau đối với:

* Người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú là bản chính hoặc bản sao của 01 trong các giấy tờ sau đây:

- Giấy ra viện;

- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;

- Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.

* Người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú là 01 trong các giấy tờ sau đây:

- Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội;

- Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú;

- Bản chính hoặc bản sao bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú.

* Đối với người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài 

Là các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh thể hiện tên bệnh, thời gian điều trị bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp và phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Có bản dịch tiếng Việt được công chứng/chứng thực

- Được hợp pháp hóa lãnh sự (trừ trường hợp điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác)

6.2 Nộp hồ sơ nhận trợ cấp ốm đau

Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định trên cho người sử dụng lao động. Thời hạn nộp hồ sơ chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

6.3 Thời gian giải quyết hưởng

Trợ cấp ốm đau, trợ cấp dưỡng sức

Điều 48 quy định rõ: trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau kèm theo hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau

Điều 49 Luật BHXH 2024 quy định, trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau thì người sử dụng lao động lập danh sách và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận danh sách do người sử dụng lao động lập, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là thông tin về chế độ ốm đau theo Luật BHXH 2024.