GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ TIÊM VẮC XIN COVID-19
(CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION)

Họ và tên/Name: ...........................................................................................

Giới tính/Sex: Nam □ Nữ □

Ngày sinh/Date of birth (day/month/year): ...................................................

Số CCCD/CMT/hộ chiếu/định danh cá nhân (ID): ..........................................

Số điện thoại/Tel: ..........................................................................................

Địa chỉ (Address): ..........................................................................................

Đã được tiêm vắc xin phòng bệnh COVID-19/Has been vaccinated with COVID-19:

Liều cơ bản/primary dose

Mũi 1/First dose

Ngày/date ..............................

Loại vắc xin/Vaccine: ............

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ký tên, đóng dấu

(Sign and Stamp)

Mũi 2/Second dose

Ngày/date ............................

Loại vắc xin/Vaccine: ............

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ký tên, đóng dấu

(Sign and Stamp)

Mũi 3/Third dose

Ngày/date ............................

Loại vắc xin/Vaccine: ............

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ký tên, đóng dấu

(Sign and Stamp)

Liều bổ sung/additional dose

Ngày/date ..........................

Loại vắc xin/Vaccine: ..........

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ký tên, đóng dấu

(Sign and Stamp)

Liều nhắc lại/booster dose*

Mũi 1/First dose

Ngày/date ..........................

Loại vắc xin/Vaccine: .........

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ký tên, đóng dấu

(Sign and Stamp)

Mũi 2/Second dose

Ngày/date .........................

Loại vắc xin/Vaccine: ........

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ký tên, đóng dấu

(Sign and Stamp)

Mũi 3/Third dose

Ngày/date .......................

Loại vắc xin/Vaccine: .......

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ký tên, đóng dấu

(Sign and Stamp)

*Theo hướng dẫn hiện nay đã có tiêm 01 liều nhắc lại. Nếu tiêm nhắc lại các mũi tiếp theo (mũi 2, mũi 3...) Bộ Y tế sẽ có hướng dẫn sau.