Mẫu số 04.a/TT
CHỦ ĐẦU TƯ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ..., ngày ... tháng ... năm ... |
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN VỐN
Kính gửi: ... (cơ quan thanh toán).
Tên dự án, công trình: ... Mã dự án đầu tư: ...
Chủ đầu tư/Ban QLDA: ... Mã số ĐVSDNS: ...
Năm ngân sách: ...
Số tài khoản của chủ đầu tư: - Vốn ... tại: ...
- Vốn ... tại ...
- ...
Căn cứ hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ... Phụ lục bổ sung hợp đồng số ... ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ quyết định phê duyệt dự toán số ... ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ bảng xác định giá trị khối lượng công việc hoàn thành/bảng kê giá trị khối lượng công việc bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đề nghị thanh toán số: ... ngày ... tháng ... năm ....
Số dư tạm ứng của hạng mục đề nghị thanh toán: ... đồng.
Số tiền đề nghị: ... | Tạm ứng | Thanh toán | Theo bảng dưới đây |
Thuộc nguồn vốn: ...
Thuộc kế hoạch: ... năm ...
Đơn vị: đồng
Nội dung | Dự toán được duyệt hoặc giá trị hợp đồng | Luỹ kế số vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) | Số đề nghị tạm ứng, thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng) | ||
Vốn trong nước | Vốn nước ngoài | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài | ||
Ghi tên công việc, hạng mục hoặc hợp đồng đề nghị thanh toán hoặc tạm ứng |
|
|
|
|
|
Cộng tổng |
|
|
|
|
|
Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số: ...
Bằng chữ: ...
Trong đó:
- Thanh toán để thu hồi tạm ứng (bằng số): ...
+ Vốn trong nước: ...
+ Vốn nước ngoài: ...
- Thuế giá trị gia tăng: ...
- Chuyển tiền bảo hành (bằng số): ...
- Chuyển tiền tạm giữ chờ quyết toán (bằng số): ...
- Số trả nhà thầu/đơn vị thực hiện (bằng số): ...
+ Vốn trong nước: ...
+ Vốn nước ngoài: ...
Tên đơn vị thụ hưởng: ...
Số tài khoản đơn vị thụ hưởng: ... tại: ...
KẾ TOÁN | ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ/ |
PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN THANH TOÁN
Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư: ...
Cơ quan thanh toán chấp nhận | Tạm ứng | Thanh toán | Theo nội dung sau: |
(Khung nào không sử dụng thì gạch chéo)
Đơn vị: đồng/USD...
Nội dung | Tổ ng số | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài |
Số vốn chấp nhận |
|
|
|
- Mục..., tiểu mục |
|
|
|
- Mục..., tiểu mục |
|
|
|
- Mục..., tiểu mục |
|
|
|
- Mục..., tiểu mục |
|
|
|
Trong đó: |
|
|
|
- Số thu hồi tạm ứng |
|
|
|
Các năm trước |
|
|
|
Năm nay |
|
|
|
- Thuế giá trị gia tăng |
|
|
|
- ... |
|
|
|
- Số trả đơn vị thụ hưởng |
|
|
|
Bằng chữ: | |||
Số từ chối: |
|
|
|
Lý do : ... | |||
Ghi chú: ...
|
| ...., ngày ... tháng ... năm ... LÃNH ĐẠO CƠ QUAN THANH TOÁN |