(Mặt trước)

 

Ảnh

(02x03cm)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY CHỨNG NHẬN …..1…….

Số:……2

 

Họ và tên:…………………………………

Ngày tháng năm sinh:……………………

 

 

Ngày…………tháng…………năm……..
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên

 

 

 

 

(Mặt sau)

CCCD/CMND/GKS số:……………Ngày cấp……………….. Nơi cấp …………………………

Quê quán: …………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………

Được cấp giấy chứng nhận theo quyết định số…… ngày…… tháng…… năm……………. của.

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có): …………………………………………