CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
‎ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
‎

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp đổi/cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”

Kính gửi:.....

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên:..............................................................................................

Ngày tháng năm sinh:............................ Nam/Nữ:................................

CCCD/CMND số...................Ngày cấp..............Nơi cấp.......................

Quê quán:..............................................................................................

Nơi thường trú:..........................................................................................................

Số điện thoại:......................................................................................................

Mối quan hệ với liệt sĩ:...........................  ¹ ..............................................

Đề nghị cấp..  ² ............... Bằng “Tổ quốc ghi công” đối với liệt sĩ:

Lý do đề nghị cấp....  ³ .............. Bằng “Tổ quốc ghi công”:.....................

2. Thông tin về liệt sĩ

Họ và tên:................................................................................................

Ngày tháng năm sinh:.................................... Nam/Nữ:..........................

Quê quán:.......................................................................................................

Ngày tháng năm hy sinh:........................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh: ................................................................

Bằng Tổ quốc ghi công số:... theo Quyết định:... ngày... tháng ... năm.... của…..  

3. Thông tin về thân nhân liệt sĩ ⁴

____________

Ghi chú:

¹  Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ hoặc người được đảm nhiệm thờ cúng liệt sĩ.

^{2, 3}  Ghi rõ cấp đổi hoặc cấp lại

⁴  Áp dụng đối với trường hợp cấp đổi Bằng “Tổ quốc ghi công”