CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu CT01 ban hành

theo TT số 56/2021/TT-BCA
ngày 15/5/2021

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kính gửi(1):…………………...………………..…………………

1. Họ, chữ đệm và tên:.................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh:……..…/…..…./ …………..…..       3. Giới tính:.............................................................

4. Số định danh cá nhân/CMND:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Số điện thoại liên hệ:...........................…….6. Email:.........................................

7. Nơi thường trú:...........................................................................

8. Nơi tạm trú:................................................................................................

9. Nơi ở hiện tại:.............................................................................................

10. Nghề nghiệp,  nơi làm việc:......................................................................

11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ:......................................... 12. Quan hệ với chủ hộ:…………….

3. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Nội dung đề nghị(2):......................................... ............................................ ............................................. ..................................... .................................... ................ ........ ....... ............. .................................. ................ ............................ ............. ............................................ ................... 

15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:

TT

Họ, chữ đệm và tên

Ngày, tháng, năm   sinh

Giới tính

Số định danh cá nhân/CMND

Nghề nghiệp, nơi làm việc

Quan hệ với  người có thay đổi

Quan hệ với

chủ hộ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.., ngày…. tháng ... năm …
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3)

(Ghi rõ nội dung,
ký ghi rõ họ tên )

.., ngày…. tháng ... năm …
Ý KIẾN CỦA
 CHỦ SỞ HỮU HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN
CHỖ Ở HỢP PHÁP(3)

(Ký, ghi rõ họ tên)

.., ngày…. tháng ... năm …
Ý KIẾN CỦA CHA,
MẸ  HOẶC
NGƯỜI GIÁM HỘ (4)

(Ký, ghi rõ họ tên)

.., ngày…. tháng ... năm …

NGƯỜI KÊ KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)