CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG TỬ

(BẢN SAO)

Họ và tên:…………….Giới tính: ……………….

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………..

Dân tộc:............. Quốc tịch:......................................

Nơi thường trú/tạm trú cuối cùng:............................................

Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:.............................................

Đã chết vào lúc.........giờ..........phút, ngày........tháng.........năm.........

Nơi chết:.............................................................................

Nguyên nhân chết:.................................................................

..............................................................................

Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử................ do................

Cấp ngày.........tháng.........năm........

Nơi đăng ký:.........................................................

Ngày, tháng, năm đăng ký:.....................................................

Ghi chú:...................................................................................

Sao từ Sổ đăng ký khai tử

Ngày...........tháng..........năm.......

NGƯỜI KÝ BẢN SAO GIẤY CHỨNG TỬ

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)