CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                                              ...., ngày….tháng…..năm…..

BẢN CAM KẾT
(V/v chịu trách nhiệm về nguồn gốc hợp pháp của xe)

Kính gửi: ……………………….........................................................…………..

Tôi tên là: …………………………….................….……… Sinh ngày: .../…./…

Chứng minh nhân dân số: ……………...............……..…… Cấp ngày…./…/…

Nơi cấp: ………………………………..……………………………….……………

Hộ khẩu thường trú: ……………………………..…………………………..……..

Tôi đang sở hữu 01 chiếc xe ... mang BKS: …………. . Tôi có giấy tờ chứng minh quyền sở hữu chiếc xe đó (giấy đăng kí xe). Chiếc xe đó được tôi mua lại của anh/chị ………………. vào ngày …/…/… Anh ……………………… mua chiếc xe này chính chủ vào ngày…/…/… Nay, tôi cam kết chịu trách nhiệm về nguồn gốc hợp pháp của xe. Nếu nguồn gốc của xe không giống những gì tôi đã cam kết, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Thông tin liên hệ của anh/chị: ………………………………………..….………

- Chứng minh nhân dân số ……………cấp ngày…/…/… tại………….……...

- Hộ khẩu thường trú: ………………………………..……………………………

- Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………….……………….

- Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………..

                                                                            NGƯỜI VIẾT CAM KẾT