CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hanh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ QUYỀN TÁC GIẢ

Kính gửi: Cục Bản quyền tác giả

1. Người nộp tờ khai:

Họ và tên/Tên tổ chức:......................................................

Là (tác giả/tác giả đồng thời là chủ sở hữu/chủ sở hữu quyền tác giả/người được ủy quyền):

...........................................................................................

Sinh ngày:…………tháng………..năm.............................

Số Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc số đăng ký doanh nghiệp, quyết định thành lập nếu là tổ chức):..............................................................................

Ngày cấp:…………………………tại:................................

Địa chỉ:..................................................................................

Số điện thoại:……………………Email...............................

Nộp Tờ khai đăng ký quyền tác giả cho (tác giả/ tác giả đồng thời là chủ sở hữu/chủ sở hữu quyền tác giả):         

2. Tác phẩm đăng ký:

Tên tác phẩm:.......................................................................

Loại hình (theo Điều 14 Luật Sở hữu trí tuệ): .....................

Ngày hoàn thành tác phẩm:...................................................

Công bố/chưa công bố:...........................................................

Ngày công bố:.........................................................................

Hình thức công bố (hình thức phát hành bản sao như xuất bản, ghi âm, ghì hình):

..................................................................................................

Nơi công bố: Tỉnh/Thành phố…………………………..Nước..................

Nội dung chính của tác phẩm (nêu tóm tắt nội dung tác phẩm - nội dung tác phẩm do tác giả/đồng tác giả sáng tạo, không sao chép từ tác phẩm của người khác, không vi phạm các quy định của pháp luật Việt Nam):          

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

3. Trường hợp tác phẩm đăng ký là tác phẩm phái sinh:

Tên tác phẩm gốc:...............................................................................

Ngôn ngữ gốc (đối với tác phẩm dịch):................................................

Tác giả của tác phẩm gốc:.................................. Quốc tịch:……………

Chủ sở hữu tác phẩm gốc:...............................................................

(Nếu tác phẩm gốc hết thời hạn bảo hộ, ghi “tác phẩm hết thời hạn bảo hộ ” và nguồn thông tin:

..................................................................................... )

4. Tác giả (khai đầy đủ các đồng tác giả, nếu có):

Họ và tên:……………………………Quốc tịch.............................

Bút danh:..........................................................................................

Sinh ngày:………………..tháng…………….năm...........................

Số Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước của công dân/Hộ chiếu:..........................

Ngày cấp:……………………………..tại:......................................

Địa chỉ:..............................................................................................

Số điện thoại…………………….Email............................................

5. Chủ sở hữu quyền tác giả (khai đầy đủ các đồng chủ sở hữu, nếu có):

Họ và tên/Tên tổ chức:……………………………Quốc tịch..................

Sinh ngày:………………..tháng…………….năm......................

Số Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc số đăng ký doanh nghiệp, quyết định thành lập nếu là tổ chức):..........................................................................................

Ngày cấp:………………..tại:.........................................................

Địa chỉ:............................................................................................

Số điện thoại……………………….Email.....................................

Cơ sở phát sinh sở hữu quyền (tác giả tự sáng tạo/theo hợp đồng/theo quyết định giao việc, thừa kế…):   

6. Trường hợp cấp lại, đổi Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả:

Số Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả đã cấp:.....................

Cấp ngày…………..tháng…………….năm..................................

Tên tác phẩm:.................................................................................

Loại hình:........................................................................................

Tác giả:…………………………..Quốc tịch...................................

Chủ sở hữu:…………….……………..Quốc tịch...........................

Số Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc số đăng ký doanh nghiệp, quyết định thành lập nếu là tổ chức):................................................

Lý do cấp lại, đổi Giấy chứng nhận:...............................................................

Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.