CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN HIẾN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: …………………
Họ và tên: …………………
Sinh ngày:…/……/….
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/hộ chiếu số …….cấp ngày…../……/….. tại…………….…
Địa chỉ: …………………..
Vợ/chồng là bà/ông: ………………
Sinh ngày: ………/……/…….
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/hộ chiếu số …….cấp ngày…../……/….. tại………
Địa chỉ: ……………………………..
Là chủ sở hữu thửa đất số …. tờ bản đồ số…. do Ủy ban nhân dân ….. cấp ngày …./…./…….. tại…………………
Gia đình tôi xin thống nhất hiến quyền sử dụng đất làm …………. như sau:
- Thửa số nào: ….…………
- Tờ Bản đồ: ………………
- Địa chỉ: ………………………
- Diện tích: …………… (m2)
– Mục đích sử dụng: ………………
– Thời hạn sử dụng: ……………
– Nguồn gốc sử dụng đất: …………..
Gia đình tôi hiến…m2 đất (nêu trên) để ……….. là tự nguyện và không yêu cầu Nhà nước bồi thường.
Đơn này được lập thành … (bằng chứ) bản có giá trị như nhau, giao cho: Uỷ ban nhân dân cấp xã … bản, phòng Tài nguyên và Môi trường … bản, người hiến quyền sử dụng đất … bản.
……, ngày…….tháng……năm……
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ NGƯỜI HIẾN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT