CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI
Để giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
Họ và tên:..................................................................................................
CCCD/CMND số............... Ngày cấp.............. Nơi cấp.............................
Ngày tháng năm sinh: ........................................... Nam/Nữ:....................
Quê quán:..................................................................................................
Nơi thường trú: .........................................................................................
Số điện thoại:..........................................................................................................
Có quá trình hoạt động kháng chiến ở vùng quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học như sau:
STT | Thời gian | Cơ quan/Đơn vị | Địa bàn hoạt động |
Từ tháng ... năm... đến tháng ... năm... |
|
| |
2 | ….. |
|
|
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay1:..................................................
2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật)
STT | Họ tên | Năm sinh | Số CCCD/CMND/GKS, ngày cấp, nơi cấp | Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của UBND cấp xã QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ Họ và tên
| ...., ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) |
__________
Ghi chú:1 Ghi rõ bệnh, dị dạng, dị tật Trường hợp vô sinh thì ghi rõ “có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ”.