CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

DI CHÚC

Hôm nay, ngày … tháng ….. năm …., tại ……………………………………

Tôi là: ………………………………………………………………………………………….  

Ngày sinh: ………………………………………………..

CMND/CCCD/Hộ chiếu số: ………………. cấp ngày …/…/… tại …………….. 

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………….. 

Nay trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, sáng suốt, không bị bất kỳ một sự lừa dối, đe dọa hoặc cưỡng ép nào, tôi lập di chúc này để định đoạt tài sản của tôi sau khi chết đi như sau:

Tài sản

Tài sản của tôi được định đoạt trong di chúc này bao gồm: 

1/ ………………………………………………………………………………;

2/ ……………………………………………………………………………….;

Định đoạt tài sản

Sau khi tôi chết, toàn bộ tài sản nêu trên của tôi được để lại cho: 

1/ ……………………………………………………………………………….;

2/ ……………………………………………………………………………….;

Ngoài ông/bà ………………, tôi không để lại tài sản nêu trên của mình cho bất cứ ai khác.

Sau khi tôi qua đời, ………………………  được toàn quyền làm các thủ tục theo quy định của pháp luật để được đứng tên số tài sản nói trên theo bản di chúc này.

Di chúc này được tự tay tôi viết, thể hiện đầy đủ, dứt khoát ý chí của tôi, được lập thành  …. (…) bản, mỗi bản gồm … (…) trang…. (…) tờ.

NGƯỜI LẬP DI CHÚC

Ngày..... tháng...... năm....... (Bằng chữ........... ) Tại............

Tôi .................... là ...........

Chứng thực

- Ông/bà............. Giấy tờ tùy thân số......... cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của di chúc.

- Tại thời điểm tiếp nhận hồ sơ yêu cầu và chứng thực, ông/bà........... minh mẫn, sáng suốt, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự nguyện lập di chúc và đã ký/điểm chỉ vào di chúc này trước mặt ông/bà............ là người tiếp nhận hồ sơ.

Di chúc này được lập thành....... bản chính (mỗi bản chính gồm .... tờ, ...trang); giao cho người lập di chúc..... bản; lưu tại........ 01 (một) bản.

Số chứng thực............. quyển số.................. - SCT/HĐ,GD