CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………., ngày..…..tháng……năm………

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI

Kính gửi: Tòa án nhân dân: ......................................................

Tôi tên là: ..................................................................................               

Địa chỉ thường trú: ....................................................................               

Số điện thoại: ............................................................................   

Lý do làm đơn: ..........................................................................

Tôi là nạn nhân trong vụ việc……… bị ông………đánh dẫn đến thương tích………… (căn cứ theo biên bản……..). Nay tôi làm đơn đề nghị Tòa án nhân dân…………… xem xét yêu cầu bồi thường cho tôi.

Yêu cầu bồi thường bao gồm:

1. ................................................................................................   

2. ................................................................................................   

Kèm theo đơn là các tài liệu, giấy tờ sau:

1. ................................................................................................   

2. ................................................................................................   

3. ................................................................................................   

Tôi xin cam đoan sự việc trình bày trong đơn là đúng sự thật. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký tên)