MẪU PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ KIỂM ĐỊNH
(Kèm theo Nghị định số 06/2023/NĐ-CP ngày 21 tháng 02 năm 2023 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ngày ... tháng ... năm....
(Dán ảnh hoặc
| PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ KIỂM ĐỊNH Đăng ký dự kiểm định chất lượng đầu vào công chức ở vị trí việc làm có yêu cầu trình độ đào tạo(1): ……………………………… |
Họ và tên:………………………………………………..… Ngày, tháng, năm sinh:…………………………… Nam(2) □ Nữ □ Quốc tịch:........................... Dân tộc:………… Tôn giáo:…........ Số CMND hoặc Căn cước công dân:…….. ……..Ngày cấp: …….. Nơi cấp:…………………………………………………… Số điện thoại di động:......................... Email:………….. |
Quê quán: ………………………………………………… |
Hộ khẩu thường trú: ……………………………………… |
Chỗ ở hiện nay(3): ………………………………………… |
Tình trạng sức khoẻ:........................... , Chiều cao:…, Cân nặng:….kg |
Trình độ chuyên môn(4):………………………………… |
Đăng ký kiểm định tại khu vực và thời gian dự kiểm định(5): ………… |
Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai trên của tôi là đúng sự thật. Nếu sai sự thật thì kết quả kiểm định của tôi sẽ bị cơ quan có thẩm quyền kiểm định hủy bỏ, tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật
| NGƯỜI VIẾT PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ghi đúng trình độ đào tạo đăng ký dự kiểm định (ví dụ: Đại học, Cao đẳng…).
(2) Người viết phiếu tích dấu X vào ô Nam, Nữ tương ứng với giới tính.
(3) Ghi rõ tỉnh, thành phố để làm cơ sở bố trí địa điểm kiểm định phù hợp.
(4) Ghi rõ: Trình độ (ví dụ: Tiến sĩ, Thạc sĩ, Đại học,...), chuyên ngành, hình thức đào tạo, xếp loại, ngày tháng năm cấp bằng tốt nghiệp, tên đơn vị cấp.
(5) Ghi rõ khu vực đăng ký dự kiểm định (ví dụ: tại khu vực miền Bắc, miền Trung, miền Nam hay tỉnh, thành phố và thời gian dự kiểm định là đợt 1 hay đợt 2).