ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

........., ngày .... tháng .... năm .......

BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM

Kính gửi:

- Chi uỷ chi bộ...................................................................

- Đảng uỷ...........................................................................

Tên tôi là: .............   Sinh ngày ....... tháng ....... năm .......

Nơi ở hiện nay: ...................................................................

Vào Đảng Cộng sản Việt Nam ngày ngày ....... tháng ....... năm..........

Tại chi bộ: ............................................................

Chính thức ngày: ................................. tại chi bộ: ..........................

Hiện đang công tác và sinh hoạt tại chi bộ: .....................................

Căn cứ tiêu chuẩn, nhiệm vụ của người Đảng viên, tôi đã vi phạm chính sách dân số, kế hoạch hóa gia đình do sinh con thứ 3. Nguyên nhân của hành vi vi phạm nêu trên như sau: ………………

Trên đây là bản tự kiểm điểm của tôi về việc sinh con thứ ba trong quá trình sinh hoạt đảng tại Chi bộ…, Đảng bộ… Theo Quy định 69-QĐ/TW của Ban Bí thư, tôi xin tự nhận hình thức kỷ luật là khiển trách.

Tôi xin hứa sẽ không tái phạm vi phạm chính sách dân số, kế hoạch hóa gia đình đã được quy định và luôn phấn đấu thực hiện tốt nhiệm vụ Đảng viên, xứng đáng là người đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam.

NGƯỜI TỰ KIỂM ĐIỂM
(Ký và ghi rõ họ tên)