TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA
BỆNH/TÊN CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
_________

Số: .../...
V/v đề nghị ký hợp đồng/phụ lục hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

1, ngày ... tháng ... năm ...

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc
đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Tên cơ sở đề nghị: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Địa chỉ:2 ................................................................................................

Điện thoại: Fax: ........................... Email (nếu có): ...........................

Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số:3 ... Ngày cấp: ...
Nơi cấp: .....................................................................................

Số hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện và số các phụ lục hợp đồng của hợp đồng đã ký (nếu có):4.......................................................

Trường hợp đề nghị: Ký hợp đồng/Ký Phụ lục hợp đồng5: .....................................

Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây:6

(1) ..............................................................................................

(2) ..............................................................................................

(3) ..............................................................................................

..............................................................................................

Địa chỉ tra cứu trực tuyến các giấy tờ trong hồ sơ: ......................................

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và ký hợp đồng/ký phụ lục Hợp đồng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số ....................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...

 

 

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)




 

___________________

1 Địa danh.

2 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên GPHĐ/Địa chỉ cơ quan bảo hiểm xã hội.

3 Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị đề nghị.

4 Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký bổ sung phụ lục hợp đồng.

5 Ghi cụ thể trường hợp ký hợp đồng, ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 và Điều 24 Nghị định này.

6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.