INFORMATION FORM FOR A TEMPORARY RESIDENT CARD
Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam
For temporary residence foreigners in Viet Nam

1- Họ tên (chữ in hoa): ....................................................................................................

Full name (in Capital letters)

4- Quốc tịch gốc:…………….. 5- Quốc tịch hiện nay:.............................

Nationality at birth                                             Current nationality:

6- Nghề nghiệp/chức vụ:…………………………………

Occupation/ position

7- Hộ chiếu số ................................ Loại: Phổ thông …   Công vụ …   Ngoại giao …

Passport Number                                            Type Ordinary           Official         Diplomatic

Cơ quan cấp:.................................................                Có giá trị đến ngày …/.../ …

Issuing authority                                                  Expiry date (Day, Month, Year)

8- Địa chỉ cư trú, nơi làm việc ở nước ngoài trước khi nhập cảnh Việt Nam

Your residential and business address before coming to Viet Nam

- Địa chỉ cư trú Residential address: ..............................................................................

- Nơi làm việc Business address ...................................................................................

9- Nhập cảnh Việt Nam ngày: …/ …/ ……….                        qua cửa khẩu: ........................

Date of the latest entry into Viet Nam (Day, Month, Year)     via entry port

Mục đích nhập cảnh: ...................................................................................................

Purpose of entry

10- Được phép tạm trú đến ngày:…../…../……

Permitted to remain until (Day, Month, Year)

- Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam:...........................................................................................

Temporary residential address in Viet Nam

- Điện thoại liên hệ/Email: ................................................................................................

Contact telephone number/Email

11. Nội dung đề nghị Requests:

- Cấp thẻ tạm trú có giá trị đến ngày …/… /….

To issue a Temporary Resident Card valid until (Day, Month, Year)

- Lý do Reason(s): ………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct.