Mẫu số 03a (1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


....., ngày..... tháng..... năm.....

PHIẾU YÊU CẦU XÓA ĐĂNG KÝ BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM BẰNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi (2):..............

PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ:

Quyển số...... Số thứ tự......

 

Người tiếp nhận
(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU XÓA ĐĂNG KÝ

1. Người yêu cầu xóa đăng ký: (3)

£ Bên nhận bảo đảm

£ Bên bảo đảm

£ Người nhận chuyển giao tài sản bảo đảm

£ Quản tài viên (4)/Doanh nghiệp quản lý, thanh lý tài sản

£ Cơ quan thi hành án

dân sự, Chấp hành viê(5)

£ Cơ quan khác có thẩm quyền/ Người khác có thẩm quyền(6)

£ Chi nhánh của pháp nhân, người đại diện(7)

 

    

Họ và tên đầy đủ đối với cá nhân(8)/tên đầy đủ đối với tổ chức (9):(viết chữ IN HOA)

.........................................................

Địa chỉ để cơ quan đăng ký liên hệ khi cần thiết:

Họ và tên:......................................

Số điện thoại:........... Fax (nếu có):.......... Thư điện tử (nếu có):.........

2. Căn cứ xóa đăng ký

.............................................................................

3. Thuộc đối tượng không phải nộp phí đăng ký £

4. Giấy tờ kèm theo (10):

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

5. Cách thức nhận kết quả đăng ký

£ Nhận trực tiếp tại cơ quan đăng ký

£ Nhận qua dịch vụ bưu chính (ghi rõ tên và địa chỉ

người nhận):.....................

£ Cách thức điện tử (nếu pháp luật quy định):..........

£ Cách thức khác (nếu được cơ quan đăng ký đồng ý):

.................

Người yêu cầu đăng ký chịu trách nhiệm trước pháp luật về trung thực trong kê khai và về tính chính xác của thông tin được kê khai trong Phiếu yêu cầu này.

 

BÊN BẢO ĐẢM

(HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN)
Ký, ghi rõ họ và tên, chức danh (nếu có), đóng dấu (nếu có)

 

 

 

 

 

 

BÊN NHẬN BẢO ĐẢM

(HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN)
Ký, ghi rõ họ và tên, chức danh (nếu có),

đóng dấu (nếu có)

 

 

NGƯỜI YÊU CẦU XÓA ĐĂNG KÝ KHÁC(11)

(HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN)

Ký, ghi rõ họ và tên, chức danh (nếu có),

đóng dấu (nếu có)

 

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Cơ quan đăng ký có thẩm quyền:..........................

Chứng nhận đã xóa đăng ký biện pháp bảo đảm theo nội dung được kê khai tại Phiếu yêu cầu này tại thời điểm..... giờ..... phút, ngày..... tháng..... năm.....

 

....., ngày..... tháng..... năm.....
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN

CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rõ họ và tên, chức danh, đóng dấu)