VĂN BẢN THỎA THUẬN THAY ĐỔI QUỐC TỊCH

CHO CON CHƯA THÀNH NIÊN

      Kính gửi (1):     ……….…………………..….………

1. Người cha:

Họ, chữ đệm và tên: ………………………………..….…

Ngày, tháng, năm sinh: …………….……….………….…

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……………………..…..…………

Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị thay thế: …………..….………

số…...…………………do:...…………...……………………

……………..…… cấp ngày…… tháng ……năm …………

Quốc tịch: ……………………….…...……………………

Nơi cư trú hiện nay:……….………….………………….

……………………….…………………..…………………

2. Người mẹ:

Họ, chữ đệm và tên: ………………………………..….…

Ngày, tháng, năm sinh: …………….……….………….…

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……………………..…..…………

Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị thay thế: …………..….………

số…...……………………do:...…………...…………………

…………………. cấp ngày…… tháng ……năm …………

Quốc tịch: ……………………….…...……………………..

Nơi cư trú hiện nay:……….………….……………………

……………………….…………………..………………….

Bằng văn bản này, chúng tôi đồng ý cho con của chúng tôi là:

- Con thứ nhất:

Họ, chữ đệm và tên: ………………………………..….……

Ngày, tháng, năm sinh: …………….……….………….…….

Số định danh cá nhân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có):……

……………………..…..………………………………………

Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị thay thế: …………..….…………

số…...………………do:...…………...……………………

………………………..… cấp ngày…… tháng ……năm ………

Nơi cư trú hiện nay:……….………….…………………………

……………………….…………………..………………………

- Con thứ hai:

Họ, chữ đệm và tên: ………………………………..….…….

Ngày, tháng, năm sinh: …………….……….………….…….

Số định danh cá nhân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có):……….…

……………………..…..…………………………………………

Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị thay thế: …………..….……………

số…...………………………do:...…………...…………

………………………cấp ngày…… tháng ……năm ………

Nơi cư trú hiện nay:……….………….…………………

……………………….…………………..…………………
- Con thứ …:

Nội dung thoả thuận ⁽²⁾.……………………………………

……………...…………………………………………………

…..……………………………………………………………

Chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã thỏa thuận nêu trên./.

Làm tại ..................... , ngày ......  tháng ......  năm .........

Người con (từ đủ 15 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi)

(ký và ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Chú thích:

(1) Tên cơ quan thụ lý hồ sơ quốc tịch.

(2) Ghi rõ nội dung thoả thuận phù hợp với loại việc đề nghị giải quyết (xin nhập/xin trở lại/xin thôi quốc tịch Việt Nam).